SALINAN LAMPIRAN A - 5

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No : ...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa :
Nama : .............................................................
Kelamin : .............................................................
Alamat : .............................................................
.............................................................
Umur : .............................................................
Telah meninggal dunia pada :
Hari : .............................................................
Tanggal : .............................................................
Di : .............................................................
.............................................................
Disebabkan karena : ....................................................
.............................................................
Surat keterangan ini dibuat atas dasar
yang sebenarnya.
 ...............................................................
Kepala Desa

( ............................................................... )