Surat PernyataanSaya yang bernama di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
NomorSMMPTN: .......................................................................................................... Nomor
HP: ..........................................................................................................Di terima
di :1.Fakultas : ..................................................................2.Prodi : ................................................................
..Menyatakan bahwa saya bersedia pindah ke prodi/jurusan baru (sesuai yang di tentukan
olehUniversitas Syiah Kuala) jika saya tidak memenuhi persyaratan hasil tes kesehatan (buta
warna).Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun atas kesadaran sendiri
dansaya tidak akan menuntut pihak Universitas Syiah Kuala atas perpindahan saya ini.………………….…,
……… 2021Mengetahui Peserta SNMPTNOrang Tua Wali(.................................................)
(.................................................)