SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN DAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN

TUNGGAKAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :..........................................................................................................

Nomor Kartu JKN :......................................................................................

Alama :.........................................................................................................

Nomor Tlp/HP :...........................................................................................

Email :..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, mamahami dan menyetujui :

1. Mengakui adanya tunggakan iuran Jaminan Kesehatan Peserta Pekerja Bukan Penerima
Upah sebesar Rp(………………………………………………………………………………
…………… Rupiah)

2. Sanggup melunasi tunggakan iuran selambat-lambatnya 3 kali 24 jam. Sejak tanggal

peralihan menjadi peserta Pekerja Penerima Upah.

3. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran tunggakan iuran Jaminan Kesehatan
sesuai dengan ketentuan , maka bersedia dikenakan sangsi sesuai aturan yang berlaku.

4. Dan apabila saya tidak membayar tunggakan iuran jaminan kesehatan selama waktu yang
ditentukan saya bersedia di pindahkan ke jaminan umum. Dan tidak menyalahkan tenaga
medis ,dan staf administrasi di rumah sakit.

5. Dan apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, pihak keluarga pasien tidak menuntut
pihak rumah sakit.

Demikan surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya.Dan tidak ada unsur
paksaan dan ancaman dari pihak rumah sakit atau pun lembaga lainnya materai Rp 10.000
( Nama penanggung jawab pasien). ( Pihak rumah sakit).

………………………………….. ………………., ………………2017