Nama : ........................................................................................... NIK KTP : ........................................................................................... No Hp : ........................................................................................... No Kartu BPJS Ketenagakerjaan : ........................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa telah mendapatkan informasi mengenai Pajak progresif yang diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 68 Tahun 2009 tentang Tarif Pajak PPH Pasal 21 “Penghasilan berupa Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) dianggap dibayarkan sekaligus dalam hal sebagian atau seluruh pembayarannya dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) tahun kalender. Dan saya mematuhi tentang pengenaan Pajak Progresif tersebut, terhadap Klaim JHT yang saya ajukan. Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan sadar dan tanpa paksaan.