SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN KARTU ATM BARU

CABANG : ...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................

No.CIF : ................................................................................................................................

Menyatakan bahwa Fasilitas Kartu ATM Praktis / Klasik / Fleksibel / Tabunganku dengan
nomor……………………………………(empat digit akhir) dinyatakan :

Hilang Rusak Lupa PIN Ganti Kartu Chip

Dan untuk selanjutnya dicetak ulang sesuai data pribadi berikut ini :

Jenis Tabungan : Praktis Klasik Fleksibel Tabunganku

Nomor Kartu : ................................................................... (empat digit akhir)

Nomor Rekening : ....................................................................

Nama Pemegang Rekening : ....................................................................

NO. KTP/ SIM/Paspor Pemohon : ....................................................................

Alasan Cetak : ....................................................................

Nama Tercetak di Kartu : ....................................................................

Untuk keperluan biaya cetak ulang kartu, dengan alasan Hilang / Rusak / Lupa PIN, harap didebet
sebesar Rp. ……………………………….. dari rekening kami.

Demikian surat penyataan ini kami buat, atas kelalaian kami dan segala resiko yang berhubungan
dengan fasilitas tersebut diatas menjadi tanggung jawab kami.

…………………………………..,…………………………………..20….

Hormat Kami,

Materai Rp.6000,-

( ……………………………………………………. )

Nama Nasabah

* Surat pernyataan karena kartu Hilang / Rusak / Lupa PIN wajib dibubuhi Materai Rp. 6000,-