No.SEP :23456715788132450982
Tgl SEP :25/11/2023
No. Kartu Nik :9870878965578
Nama Pasien :Susmanto
Tgl Lahir :23/12/2002
Jenis Kelamin : laki-laki
Poli Tujuan :poli penyakit dalam
Diagnosa Awal :ginjal hipertensi
Peserta :-
Jenis Rawat :rawat inap
Kelas rawat :kelas 2
(………………………..) (……………………………)