SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. BUMI WARAS

No. SEP : 0801R00203180004348
Tgl. SEP : 26/03/2018
No.Kartu : 0001964654559 No.MR : 0205254 Peserta : PEGAWAI SWASTA
Nama Peserta : ADRIAN AKBAR al GHIFARI
Tgl.Lahir : 29/12/2015 COB :
Jns.Kelamin : L Jns.Rawat : Rawat Inap
Poli Tujuan : Kls.Rawat : Kelas I
Asal Faskes Tk. I : dr. OLIVIA AGUSTINA (JST)
Diagnosa Awal : Fever, unspecified Pasien/ Petugas
Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan :
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 2 - 3/27/2018 12:35:34 PM