SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS CENKA

No.SEP : 0132R0780324V001075 (BACKDATE)

Tgl.SEP : 2024-03-22 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0001012091229 ( MR. 28918 )
Nama Peserta : ADE GALUH Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2002-05-10 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 089510292109
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : RONY SATRIO UTOMO Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RS CENKA Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - R50 - Fever of other and unknown origin Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RS CENKA
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 1 24-03-2024 04:00:27 wib