SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RUMAH SAKIT PERMATA HATI

No. SEP : 0064R0031123V009261

Tgl. SEP : 25/11/2023
No. Kartu : 0001440154067 ( MR : 080942 ) Peserta : PEGAWAI SWASTA
Nama Peserta : HASNIDAR Jns. Rawat : Rawat Jalan
Tgl. Lahir : 04/01/1969 Jns.Kunjunga : - Kunjungan Kontrol(ulangan)
No.Telepon : 081277024580
Sub/Spesialis : BEDAH
Poli Perujuk : -
Dokter : dr. Gumana Uhum Panangian Sitompul ,SpB
Kls. Hak : Kelas 2
Faskes : KLINIK MANDAU SEJAHTERA
Kls. Rawat :
Diagnosa Awal : Z09.8 - Follow-up examination after other treatment for
Penjamin : BPJS Kesehatan
other conditions
Catatan : - Pasien/Keluarga Pasien

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan untuk :

a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran
asuransi atau jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada
RS PERMATA HATI untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan
perawatan Pasien
HASNIDAR
*Saya mengetahui dan memahami :
Cetakan ke 1 25/11/2023 12:20:25 PM
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS
Ketenagakerjaan atau Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan
lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien
elektronik (validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku.
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL