SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD JOHAR BARU

Potensi PRB

No. SEP : 0114R0500224V000079

Tgl. SEP : 01/02/2024 Peserta : PBI (APBD)
No. Kartu : 0001208645965 ( MR : 00012201 )
Nama Peserta : KRISTINA Jns. Rawat : Rawat Jalan
Tgl. Lahir : 19/11/1956 Jns.Kunjunga : - Konsultasi dokter(pertama)
No.Telepon : 081297263718
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM
Dokter : dr.BIMANTOKO HADI S. Poli Perujuk : -
Faskes : Puskesmas Johar Baru Kls. Hak : Kelas 3
Diagnosa Awal : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with other Kls. Rawat :
specified complications Penjamin : BPJS Kesehatan
Catatan : -Sidik Jari Tidak Terbaca
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk :
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan
Persetujuan
pembiayaan kesehatan Pasien/Keluarga Pasien
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RSUD JOHAR BARU untuk
kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku.
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL KRISTINA
Cetakan ke 101-02-2024 1:57:58 PM