SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSKIA PKU Muhamadiyah Kotagede

No.SEP : 0180R0171223V000008
Tgl.SEP : 2023-12-02 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0003052342023 ( MR. 103442 )
Nama Peserta : MUHAMMAD ALVIN ALFARIZQI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2020-09-05 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085725866060
Sub/Spesialis : ANAK Poli Perujuk :
Dokter : dr. Hastuti Indra Retnani,Sp.A.MSc Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Kotagede I Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Fever, unspecified Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RSKIA PKU Muhamadiyah Kotagede
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku. MUHAMMAD ALVIN ALFARIZQI
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL
Cetakan ke 1 02-12-2023 13:52:31 wib