SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM

No.SEP : 0808R0010921V000080
Tgl.SEP : 2021-09-03 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002235699731 ( MR. 093797 )
Nama Peserta : SRI SUWARNI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1962-08-23 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 082285154706 : - Prosedur dan terapi berkelanjutan
Sub/Spesialis : Hemodialisa Poli Perujuk :0
Dokter : dr. Agus Susanto, Sp.PD Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : dr. Mohammad Rusli Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Z09.8 - Follow-up examination after other tre Penjamin
Catatan : Riwayat HEMODIALISA di RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM, Pasien dengan insulin dependen diabetes melitus den
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 03-09-2021 06:25:31 wib