SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PERTAMINA PALEMBANG

No.SEP : 0090R0260623V002577
Tgl.SEP : 2023-06-26 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000992440348 ( MR. 054318 )
Nama Peserta : NURAINI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1983-05-24 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 087813527669
Sub/Spesialis : BEDAH Poli Perujuk :
Dokter : DONNY RENDRA Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : TEGAL BINANGUN Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Other benign neoplasms of connective and othe Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku.
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL
NURAINI
Cetakan ke 1 26-06-2023 11:26:32 wib