RSUD MANDAU

SURAT ELIGIBILITAS PESERTA

PASIEN POTENSI PRB

No SEP : 0064R0021123V002276
Tgl SEP : 2023-11-06 Peserta : PBI (APBD)
No Kartu : 0003014760262 ( MR. 194317 ) COB : 000
Nama Peserta : SUSMADIAR Jns Rawat : R.Jalan
Tgl. Lahir : 1952-06-27 Kelamin : Perempuan Poli Perujuk :-
No Telepon : 085265237258 Jns Kunjungan : Normal
Sub/Spesialis : HEMODIALISA
Dokter : dr. SRI HANDAYANI LUBIS Sp.PD Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : 00641001-PKM PEMATANG PUDU Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : N18.9 - Chronic renal failure, unspecified Penjamin :-
Catatan :-

*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan Informasi medis pasien jika diperlukan Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjamin peserta
**Dengan tampilan luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas pasien
secara elektronik (validasi fingerprint atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku.
Kebenaran dan keaslian informasi data pasien menjadi tanggung jawab penuh FKTRL.
*Cetakan ke 1 2023-11-06 12:09:51 wib Via Bridging