Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0021222V001087
Tgl.SEP : 2022-12-22 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000932940775 ( MR. 064030 )
Nama Peserta : BAHARUDDIN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1959-07-01 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081260676324
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM Poli Perujuk :
Dokter : dr. Isriyanto, Sp.PD, FINASIM, M.Kes Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : SUMALING Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - E11.9 - Non-insulin-dependent diabetes mellit Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 22-12-2022 14:19:00 wib

Anda mungkin juga menyukai