SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. MUHAMMADIYAH JOMBANG

No. SEP : 0197R0090923V000447
Tgl. SEP : 22/09/2023 PRB : DM, Prolanis DM
No. Kartu : 0001102662358 ( MR : 21.13.38 ) Peserta : PRAJURIT AD
Nama Peserta : SUKARIYANI Jns. Rawat : Rawat Jalan
Tgl. Lahir : 13/04/1970 Jns.Kunjungan : - Kunjungan Kontrol(ulangan)
No.Telepon : 081331508345
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM Poli Perujuk : -
Dokter : dr. Abdul Ghofir, Sp.PD., M.MR. Kls. Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : POSKES 05.10.10 JOMBANG Kls. Rawat :
Diagnosa Awal : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with renal complications Penjamin :

Pasien/Keluarga Pasien
Catatan : SUKET 21-8-2023

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke 1 22/09/2023 12:47:12 PM

SUKARIYANI