SURAT ELIGILIBITAS PESERTA

RSU KERTHA USADA

No. SEP : 2201R0050223V012823

Tgl. SEP : 2023-02-23 Peserta : PBI (APBN)
No. Kartu : 0000827012496 ( MR. 209346 )
Nama Peserta : I KETUT WASIA Jns. Rawat : R.Jalan
Tgl. Lahir : 1958-12-01 Kelamin: Laki-Laki Jns. Kunjungan : Konsul Dokter
No. Telp : 085237963243
Sub/Spesialis : MATA Poli Perujuk : -
Dokter : dr. ANOM IGN,Sp.M Kls Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Tejakula I Kls Rawat : -
Diagnosa Awal : Z96.1 - Presence of intraocular lens Penjamin - -
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi medis pasien jika diperlukan.
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Pasien/Keluarga Pasien
.................................
Cetakan ke 1 23-02-2023 13:57:19