SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD PATUH KARYA

No.SEP : 0236R0070323V000078
Tgl.SEP : 2023-03-09 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000836737784 ( MR. 005207 )
Nama Peserta : SINEMAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1960-12-31 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 087719661693
Sub/Spesialis : BEDAH Poli Perujuk :
Dokter : DR. ASEP NASRULLAH Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : SUKARAJA Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Other specified surgical follow-up care Penjamin
Catatan :-
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 09-03-2023 17:29:40 wib