Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AS-SYIFA

No.SEP : 0094R0010722V000835
Tgl.SEP : 2022-07-12 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000328350734 ( MR. 071435 )
Nama Peserta : WIHARDIN Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1969-04-08 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 000000000000000
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Emrusmadi, Sp.B Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RSU AS-SYIFA Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - T14 - Injury of unspecified body region Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati ________________
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)

Cetakan ke 1 12-07-2022 09:11:26 wib

Anda mungkin juga menyukai