SURAT ELEGIBILITAS PESERTA PASIEN POTENSI PRB

RSIA ANANDA

No.SEP : 0051R0051022V000912
Tgl.SEP : 2022-10-29 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001832014631 ( MR. 021723 )
Nama Peserta : SISKA AMELIA Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1987-03-22 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081363096709
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : AHMAD SHAFIQ NIZAR Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RSIA ANANDA Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - O63.0 - Prolonged first stage (of labour) Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati ________________
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)

Cetakan ke 1 29-10-2022 14:12:09 wib