Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AN-NISA

No.SEP : 0223R0170120V025087
Tgl.SEP : 2020-01-29 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001655916322 ( MR. 001374491 ) COB :-
Nama Peserta : FERA PARAWITASARI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1989-01-26 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 089644031216 Penjamin
Sub/Spesialis : OBGYN
Faskes Perujuk : KLINIK KF MODERLAND
Diagnosa Awal : - Antenatal screening
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 29-01-2020 09:57:24 wib

Anda mungkin juga menyukai