SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD WAKAI

No.SEP : 0412R0030620V000011
Tgl.SEP : 2020-06-05 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0002591277682 ( MR. 004365 ) COB :-
Nama Peserta : WAHYUDI Kelamin : Laki-Laki Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2011-09-03 Kls.Rawat :-
No.Telepon : 085240263688 Penjamin
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat
DPJP Yg Melayani : DR. IVAN SIMANTO
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : - S99 - Other and unspecified injuries of ankle
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 05-06-2020 21:28:19 wib