Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD WAKAI

No.SEP : 0412R0030620V000021
Tgl.SEP : 2020-06-10 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0002933643677 ( MR. 004372 ) COB :-
Nama Peserta : CLAIRINE GUME Kelamin :Perempuan Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2018-12-21 Kls.Rawat :-
No.Telepon : 085240263688 Penjamin
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat
DPJP Yg Melayani : ALIF FARIZ JAZMI
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : - J02.9 - Acute pharyngitis, unspecified
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 10-06-2020 13:08:05 wib

Anda mungkin juga menyukai