SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD WAKAI

No.SEP : 0412R0030620V000061
Tgl.SEP : 2020-06-28 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000920799527 ( MR. 001171 ) COB :-
Nama Peserta : JUMADIN ABDULAH Kelamin : Laki-Laki Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1963-06-06 Kls.Rawat : Kelas 3
No.Telepon : 085240263688 Penjamin
Sub/Spesialis :-
DPJP Yg Melayani : YULIUS SETIADI
Faskes Perujuk : RSUD WAKAI
Diagnosa Awal : - N30.1 - Interstitial cystitis (chronic)
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
*Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi ________________
dan menempati kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas
sesuai aturan yang berlaku).

Cetakan ke 1 29-06-2020 09:02:00 wib