Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU VINA ESTETIKA

No.SEP : 0038R0200620V000164 (BACKDATE)


Tgl.SEP : 2020-06-03 Peserta : KEPOLISIAN RI
No.Kartu : 0001095139664 ( MR. 045024 ) COB :-
Nama Peserta : CHARLIE BEN GURION SINAGA Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1986-03-19 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Kunjungan Kontrol (ulangan)
No.Telepon : 085270397818
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :-
Dokter : dr. Yamato Satria Dharma, Sp.OT Kls.Hak : Kelas 2
Faskes Perujuk : RSU VINA ESTETIKA Kls.Rawat : Kelas 2
Diagnosa Awal : S42.0 - Fracture of clavicle Penjamin : Jasa Raharja PT
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati ________________
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)
*Peserta Mengalami Kecelakaan lalulintas,penjaminan akan dikoordinasikan RS
dgn Jasa Raharja PT terlebih dahulu.
Cetakan ke 2 23-11-2021 10:33:18

Anda mungkin juga menyukai