SURAT ELEGIBILITAS PESERTA PASIEN POTENSI PRB

BLUD RSUD dr. Ben Mboi

No.SEP : 2410R0011020V001319
Tgl.SEP : 2020-10-20 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002108666441 ( MR. 166131 ) COB :-
Nama Peserta : Romo Fridus Masut Pr Kelamin : Laki-Laki Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1983-07-11 Kls.Rawat :-
No.Telepon : 082245555871 Penjamin
Sub/Spesialis : HEMODIALISA
DPJP Yg Melayani : dr. I Gusti Made Sunia A. A, Sp. PD
Faskes Perujuk : BLUD RSUD dr. Ben Mboi
Diagnosa Awal : - N18 - Chronic kidney disease
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 20-10-2020 11:30:44 wib