SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

No.SEP : 1332R0020823V003525
Tgl.SEP : 2023-08-10 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0002606532917 ( MR. 0-87-40-66 )
Nama Peserta : SAFIRA NAYLA PUTRI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2010-01-28 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan :-
No.Telepon : 085855207630
Sub/Spesialis : INSTALASI GAWAT DARURAT Poli Perujuk :-
Dokter : dr. Franky Ardian Syah Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : PUSKESMAS TENGGARANG Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : S72.90 - Fracture of femur, part unspecified, closed Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RSU dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 3 31-08-2023 12:54:11