SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU KERTHA USADA

No.SEP : 2201R0050223V015627
Tgl.SEP : 2023-02-28 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu : 0002478444592 ( MR. 208636 )
Nama Peserta : DESAK KOMANG SUWIANI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1995-06-25 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 036226277
Sub/Spesialis : MATA Poli Perujuk :
Dokter : I GUSTI NGURAH ANOM SUPRADNYA Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Kubutambahan I Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Z96.1 - Presence of intraocular lens Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 28-02-2023 13:19:06 wib