Indentitas Diri
Nama
1. ≤ 20Tahun
Usia 4. 41−50 Tahun
2. 21−30 Tahun
(lingkari kode Angka) 5. ≥ 51Tahun
3. 31−40 Tahun
Jenis Kelamin
1. Laki-laki 2. Perempuan
(lingkari kode Angka)
1. SD/sederajat 4. D1-D3-D4
Pendidikan Terakhir
2. SLTP/sederajat 5. S-1
(lingkari kode Angka)
3. SLTA/sederajat 6. Lainnya….
1. PNS 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama
2. Pegawai Swasta 5. Ibu Rumah Tangga
(lingkari kode Angka)
3. Wiraswasta 6. Lainnya….
Bagian 1
Tentang harapan bapak/ibu/saudara/i terhadap pelayanan petugas
informasi di RSU KERTHA USADA yang diharapkan.
Bagian 2
Tentang pendapat bapak/ibu/saudara/i terhadap kenyataan atau kinerja
pelayanan petugas informasi di RSU KERTHA USADA berdasarkan
pengalaman selama berobat.