Nama : _________________________

Alamat : _________________________

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT JALAN

Assalamualaikum
Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang bapak ibu
disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Klinik.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, bapak ibu cukup memberikan tanda centang (√) pd salah satu
pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

A. PENDAFTARAN Sangat Baik Cukup Kurang

Baik
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan penyampaian informasi

B. RUANG TUNGGU Sangat Baik Cukup Kurang

Baik
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan penyampaian informasi
4. Kenyamanan ruang tunggu
5. Kebersihan ruang tunggu
6. Informasi pelayanan di ruang tunggu

C. UNIT RAWAT JALAN Sangat Baik Cukup Kurang

Baik
1. Kecepatan kehadiran dokter
2. Keramahan dokter
3. Kejelasan informasi dari dokter
4. Kenyamanan tempat periksa
5. Kerapihan tempat periksa
6. Kebersihan tempat periksa

D. UNIT LABORATORIUM
(untuk yang menjalani pemeriksaan laboratorium) Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
1. Kecepatan respon petugas
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan informasi
E. UNIT FARMASI Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
1. Kecepatan pelayanan
2. Keramahan Petugas
3. Kejelasan Informasi pemakaian obat

F. KASIR Sangat Baik Cukup Kurang

Baik
1. Kecepatan pelayanan pembayaran
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan rincian pembayaran

G. KRITIK DAN SARAN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 Pelanggan yang terhormat,

Nama : _________________________
Alamat : _________________________

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT INAP

Assalamualaikum
Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk
kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Klinik.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pd salah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

A. PENDAFTARAN Sangat Baik Cukup Kurang

Baik
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas pendaftaran

B. DOKTER Sangat Baik Cukup Kurang

Baik
1. Kecepatan dokter dalam menangani keluhan penyakit Anda
2. Keramahan dokter
3. Kejelasan informasi Penyakit dan pengobatan

D. PERAWAT Sangat Baik Cukup Kurang

Baik
1. Kecepatan perawat untuk memberikan bantuan
ketika anda diperlukan
2. Keramahan perawat
3. Kejelasan informasi tentang tindakan-tindakan perawat yang
akan dilakukan

4. PELAYANAN GIZI Sangat Baik Cukup Kurang

Baik
1. Variasi dan rasa menu yang dihidangkan
2. Penataan makanan atau penampilan makanan
3. Ketepatan waktu penyajian makanan
 Pelanggan yang terhormat,

5. KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN Sangat Baik Cukup Kurang

Baik

1. Kebersihan ruangan
2. Kenyamanan ruangan
3. Kebersihan kamar mandi/WC

6. UNIT GAWAT DARURAT Sangat Baik Cukup Kurang

Baik
1. Kecepatan respon dokter
2. Kejelasan informasi penyakit dan rencana pengobatan
3. Kebersihan ruangan
4. Keramahan dokter
5. Keramahan perawat

7. KRITIK DAN SARAN

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________