KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT JALAN

Pasien yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaanpertanyaan
yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk
kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO. PERNYATAAN BURUK KURANG BAIK SANGAT

BAIK
A. PENDAFTARAN
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas
3 Kejelasan tulisan pada kartu Berobat

B. KEUANGAN ( BAGI PASIEN UMUM )

4 Kecepatan pelayanan keuangan
5 Keramahan petugas
6 Kejelasan perhitungan keuangan

C. MENUNGGU
7 Lama menunggu untuk pemeriksaan
8 Kenyamanan ruang tangga
9 Kebersihan ruang tunggu
10 Keindahan taman
11 Kejelasan papan petunjuk

D. POLIKLINIK
12 Kecepatan perawat membantu
13 Keramahan perawat
14 Kejelasan informasi dari perawat
15 Kecepatan pemeriksaaan dokter
16 Keramahan dokter
17 Kejelasan informasi dari dokter
18 Kerapihan tempat periksa
19 Kebersihan tempat periksa

E. LABORATORIUM
20 Kecepatan pemeriksaan
21 Keramahan petugas
22 Kejelasan Informasi

F. APOTEK
 23 Kecepatan pelayanan obat
24 Keramahan petugas
25 Kejelasan informasi

G. INSTALASI GAWAT DARURAT

26 Kecepatan pelayanan
27 Keramahan petugas
28 Pelayanan obat
29 Kejelasan informasi

H. SARAN
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
 KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
PASIEN RAWAT INAP

Pasien yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaanpertanyaan
yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk
kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO. PERNYATAAN BURUK KURANG BAIK SANGAT

BAIK
A. PENDAFTARAN
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas

B. DOKTER
3 Kecepatan dokter dalam menangani
keluhan penyakit anda
4 Keramahan dokter
5 Tanggapan dokter terhadap keluhan anda
6 Kejelasan informasi

C. PERAWAT
7 Kecepatan perawat untuk memberikan bantuan
ketika anda perlukan
8 Keramahan perawat
9 Kejelasan informasi tentang tindakan-tindakan
perawat yang akan dilakukan
10 Keteraturan pengukuran tekanan darah
dan suhu tubuh

D. MAKANAN
11 Menu yang dihidangkan
12 Penataan makanan atau penampilan makanan
13 Ketepatan waktu penyajian makanan

E. KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN

14 Kebersihan ruangan
15 Kebisingan
16 Gangguan dari nyamuk
17 Perapihan tempat tidur
18 Penerangan di kamar Anda
19 Kebersihan kamar mandi / WC
 20 Persediaan air di kamar mandi / WC
21 Pembuangan sampah dari keranjang sampah
dikamar Anda

F. SARANA MEDIK
22 Kecukupan peralatan di Puskesmas ini untuk
pemeriksaan / mengobati penyakit Anda
23 Kelengkapan obat oleh Puskesmas
24 Kecepatan petugas dalam melayani administrasi
keuangan ( tidak lebih dari 15 menit )
25 Kejelasan perincian biaya
26 Kesesuaian harga obat-obatan

H. SARAN
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.