PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAHALONA KECAMATAN TOWUTI
Jl. Poros Mahalona, Kec.Towuti, Kab.Luwu Timur

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT RUSAK / KADALUWARSA

No: 001 / PKM-MHL / EXP / / 2019

Pada hari ini Jumat Tanggal Lima belas Bulan Februari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang standar
pelayanan kefarmasian di Apotek dan peraturan Menteri Kesehatan No 74 Tahun 2016 tentang Standar
pelayanan kefarmasian di Puskesmas , Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pengelola Obat Puskesmas : Hamka Achmad, Amd.F

No. STRTTK : 19881129 / STRTTK – 73 / 2009 / 11458
No. SK Pengelola Obat : SK Kepala Dinas Kesehatan Kab.Luwu Timur
Nomor :430 / 18.F / SK / DINKES, tentang
penunjukan Pengelola persediaan Obat dan Bahan
habis pakai pada dinas kesehatan dan puskesmas
kabupaten luwu timur tahun anggaran 2018
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan : PUSKESMAS MAHALONA

Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 3 ( Tiga ) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas kesehatan Kab.Luwu Timur.

2. Kepala Bidang pelayan Kefarmasian dan Perbekalan kesehatan Kab.Luwu Timur.
3. Arsip di Puskesmas Mahalona

Mahalona, 15 Februari 2019

Saksi saksi : Yang membuat berita acara
Pengelola Obat Puskesmas

1. ……………………………….
Nip: ( Hamka Achmad, AMd.F )
Nip: 19881129 201001 1 003

2. ………………………………
Nip:

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Mahalona

Hardian Waly., S.kep., Ns

Nip: 19820920 200902 1005
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAHALONA KECAMATAN TOWUTI
Jl. Poros Mahalona, Kec.Towuti, Kab.Luwu Timur

Lampiran berita acara obat rusak / Kadaluwarsa:

No. Dokumen : 001 / PKM-MHL / EXP / II / 2019

Tanggal : 15 Februari 2019

Sebab pemusnahan : EXPIRED

NO NAMA OBAT Tgl.EXPIRED NO.BATCH SUMBER HARGA QTY JUMLAH

1 Fitomenadion injeksi 2 mg/ml - 1 ml (Infant) Feb-19 166425 PKD Rp 3.754,00 91 Rp 341.614,00

2 Rp -
3 Rp -
4 Rp -
5 Rp -
6 Rp -
7 Rp -
8 Rp -
9 Rp -
10 Rp -
Total Nilai Barang Rp 341.614,00

Mahalona, 15 Februari 2019

Saksi saksi : Yang membuat berita acara
Pengelola Obat Puskesmas

1. ……………………………….
Nip: ( Hamka Achmad, AMd.F )
Nip: 19881129 201001 1 003

2. ………………………………
Nip:

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Mahalona

Hardian Waly., S.kep., Ns

Nip: 19820920 200902 1005