KUESIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

PUSKESMAS RENSING

Ibu/Bapak yang terhormat, Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat

meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan- pertanyaan yang kami ajukan.
Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan
perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas. Kami menjamin kerahasiaan
Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini. Untuk mengisinya, cukup
memberikan tanda centang () pd salah satu pernyataan yang ada. Atas
kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

A. PENDAFTARAN
Sangat
Pernyataan Tidak puas Puas
Puas
Kecepatan pendaftaran
Keramahan petugas
Pelayanan sesuai antrian
Kecepatan pelayanan
Keramahan petugas
Kejelasan pembayaran sesuai
dengan retribusi

B. MENUNGGU
Pernyataan Tidak puas Puas Sangat
Puas
Lama menunggu untuk
pemeriksaan
Kenyamanan ruang tunggu
Kebersihan ruang tunggu
KejelasanAlurPelayanan

C. RUANG PEMERIKSAAN UMUM

Pernyataan Tidak puas Puas Sangat
Puas
Cara Petugas melayani pasien
Keramahan petugas
Kejelasan informasi dari
petugas
Cara pemeriksaan dokter
Keramahan dokter
Kejelasan informasi dari dokter
Kerapihan
dankebbersihantempat periksa
D. RUANG PEMERIKSAAN KIA-KB
Pernyataan Tidak puas Puas Sangat
Puas
Cara Petugas melayani pasien
Keramahan petugas
Kejelasan informasi dari
petugas
Cara pemeriksaan dokter
Keramahan dokter
Kejelasan informasi dari dokter
Kerapihan dan kebersihan
tempat periksa

E. LABORATORIUM
Pernyataan Tidak puas Puas Sangat
Puas
Kecepatan pemeriksaan
Keramahan petugas
Kejelasan informasi

INSTALASI GAWAT DARURAT

Pernyataan Tidak puas Puas Sangat
Puas
Kecepatan pelayanan/
Tindakan
Keramahan petugas
Kejelasan informasi

F. SARAN
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Yang membuat pernyataan

(________________________)
 KUESIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS RENSING

Pelanggan yang terhormat, Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat

meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan- pertanyaan yang kami ajukan.
Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan
perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas. Kami menjamin kerahasiaan
Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini. Untuk mengisinya, cukup
memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang ada. Atas
kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

A. DOKTER
Pernyataan Tidak puas Puas Sangat Puas
Kecepatan dokter dalam memeriksa
keluhan pengakit Anda
Keramahan dokter
Tanggapan anda terhadap pemeriksaan
dokter

B. PETUGAS (PERAWAT, BIDAN)

Pernyataan Tidak puas Puas Sangat Puas
Kecepatan petugas untuk memberikan
bantuan ketika Anda perlukan
Keramahan petugas
Kejelasan informasi tentang tindakan-
tindakan petugas yangdilakukan

C. MAKANAN
Pernyataan Tidak puas Puas Sangat Puas
Menu yang dihidangkan
Penataan makanan atau penampilan
makanan
Ketepatan waktu penyajian makanan

D. KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN RUANGAN

Pernyataan Tidak puas Puas Sangat Puas
Kebersihan ruangan
Kebisingan / Keramaian
Gangguan dari nyamuk
Kerapihan tempat tidur / Perlengkapan
Penerangan di kamar Anda
Kebersihan kamar mandi/WC
Persediaan air di kamar mandi/WC
Tempat Pembuangan sampah di kamar
Anda
E. SARANA MEDIK
Pernyataan Tidak puas Puas Sangat Puas
Penggunaan alat dalam pemeriksaan
Kelengkapan obat yang ada di berikan
Kecepatan petugas dalam melayani
administrasi Pembayaran (tidak lebih
dari 15 menit)
Kejelasan perincian biaya

F. SARAN
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Yang membuat pernyataan

(________________________)