PUSKESMAS : DESA/KELURAHAN :

REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA KECAMATAN : PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
Tgl Pemeriksaan P3G Gangguan Gangguan Gangguan PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA P E L A Y A N A N D A N W A K T U K U N J U N G A N **
U M U R * Status Fung-
Tingkat Keman- Gangguan
sional dan Lab dirian (AKS/ADL)* Mental
Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengeran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb *** **
Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl) Pe- Pem-
NO. N A M A A L A M AT L/P JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES Keterangan
nyu- ber-

45-59

60-69
1 2

TAHUN

TAHUN

TAHUN
_ 70
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 luhan daya- Peme- Lain- Peme- Lain- Peme- Lain- Peme- Lain- Peme- Lain- Peme- Lain- Peme- Lain- Peme- Lain- Peme- Lain- Peme- Lain- Peme- Lain- Peme- Lain-
rik- rik- rik- rik- rik- rik- rik- rik- rik- rik- rik- rik-

>
ABCABC an saan lain saan lain saan lain saan lain saan lain saan lain saan lain saan lain saan lain saan lain saan lain saan lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

KETERANGAN :

Pelayanan dilakukan minimal 2 kali dalam 1 tahun : - Kolom 20 – 21 dengan menggunakan instrument MNA : * : Diisi Angka Absolute Mengetahui,
Kepala Puskesmas,
- Kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan √ Beri tanda N (Normal )Apabila skor tahap pertama ≥11 ** : Diisi dengan jenis tindakan yang dilakukan

- Kolomke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan √ Beri tanda M (Mal Nutrisi )Apabila hasil skor total penilaian <17 *** : Diisi dengan jenis penyuluhan dan yang diberikan

- Kolom 16 – 19 dan kolom 22 – 29 : √ Beri tanda RM (Resiko Mal Nutrisi) Apabila hasil skor penilaian 17 – 23,5 4 1 2
3
√ Beri tanda ( + ) Apabila ditemukan gangguan - Kolom 39 Apabila Lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan __________________________
1: Tanggal Kunjungan
keluarga beri tanda (+) dan tuliskan jenis pemberdayaannya, Apabila Lansia tidak 2: IMT Normal Lansia = 18,5 - 25 (BB(Kg)/TB 2 (m)) NIP.
√ Beri tanda( - ) Apabila tidak ditemukan gangguan L (lebih) = Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna MERAH
dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga beritanda ( - ) N (normal) = Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna HIJAU
K (kurang) = Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna KUNING
3: Tekanan Darah (mmHg)
4: Tindakan
O = Diobati K = Konseling R = Dirujuk