REKAP PENDANAAN JAMESMAS/ JKN 2014

RAWAT JALAN
NO PUSKESMAS JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER JUMLAH

1 WERGU WETAN -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - -

RAWAT INAP
NO PUSKESMAS JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER JUMLAH

1 -

2 -

3 -

4 -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - -

NB.
Untuk laporan keuangan tidak usah di print, cukup diisi saja sesuai puskesmas masing-masing,
dan dilaporkan dalam bentuk softcopy/ flashdisk.
 REKAPITULASI KUNJUNGAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PASIEN JKN (JAMKESMAS/ PBI)
UPT. PUSKESMAS : WERGU WETAN
TAHUN 2014

JUMLAH JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JUMLAH TOTAL
NO PUSKESMAS PESERTA R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN
R.INAP R. JALAN RI +RJ
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JAMKESMAS
1 0 0 0 0 0 0 0
/ JKN ( PBI)

2 Asuransi lain

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUB JML BLN. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JUMLAH TOTAL
NO PASIEN DIRUJUK R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN R.INAP R. JALAN
R.INAP R. JALAN RI +RJ
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 RSUD. KUDUS

2 RSI. SUNAN KUDUS

3 RSUP. KARIADI

RS. JIWA AMINO

4
GONDOHUTOMO

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUB JML BLN. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NB :

Laporan paling lambat tgl 7 bulan berikutnya

Via Hard Copy/print dan Flashdisk ke seksi Pembiayaan dan Jamkesmas

Kudus, 2014
MENGETAHUI

KA. UPT. PUSKESMAS……. PEMEGANG PROGRAM

NAMA NAMA

NIP NIP
 DAFTAR PASIEN DIRUJUK RUMAH SAKIT
UPT. PUSKESMAS : WERGU WETAN
BULAN 2014

NO TANGGAL NO. KARTU NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA DIRUJUK KE RS. KET

Kudus, 2014

MENGETAHUI
KA. UPT. PUSKESMAS……. PEMEGANG PROGRAM

NAMA NAMA
NIP NIP
 REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK
PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)
UPT PUSKESMAS WERGU WETAN
BULAN 2014

NO NAMA PENYAKIT JUMLAH KETERANGAN

10

Kudus, 2014
MENGETAHUI

KA. UPT. PUSKESMAS……. PEMEGANG PROGRAM

NAMA NAMA

NIP NIP