Lampiran 1

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
PUSTU :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
PROPINSI :

SISA STOK PENERI- PERSE-

NO NAMA OBAT SATUAN
HARI AWAL MAAN DIAAN
1 2 3 4 5 6 7
A. O B A T - O B A T A N
1 Albendazol suspensi 200 mg / 5 ml Btl -
2 Albendazol tablet 400 mg Tab -
16 -
16 -
16 -
16 -
16 -
dst
C. BAHAN HABIS PAKAI -
2 Abbocath No. 18 Pcs -
2 dst
D.LAIN-LAIN -
1 -
2 -

JUMLAH
KUNJUNGAN UMUM BPJS
RESEP

Kepala Pustu…………

( ………….…….………… )

Catatan :
Jumlah Kunjungan Resep = Jumlah Penulisan Resep per Pasien dalam Sebulan !!!

Page 1 of 12
AAN OBAT

KODE PUSKESMAS
BULAN : 1 PUSKESMAS
TAHUN : 2020
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROPINSI

PEMA- EXP. SISA STOCK PERMIN- PEMBERI

KET
KAIAN DATE STOCK OPT. TAAN AN
8 9 10 11 12 13 14
A. O B A T - O B A T A N
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###

- D. BAHAN HABIS PAKAI

- ###

- E. REAGEN
- ###
- ###

JUMLAH
KUNJUN
JUMLAH
GAN
RESEP

Yang Menerima Yang Menerima

Kepala Pusksmas…………

( ………….…….………… ) ( ………….…….………… )

Catatan :
Jumlah Kunjungan Resep = Jumlah Penulisan Resep per Pasien

Page 2 of 12
Lampiran 2
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSTU.......

JLN......... KARTU OBAT

NAMA BARANG :
NOMOR BARANG :
SATUAN :
ASAL :
LOKASI :
BANYAKNYA EXPIRE
TANGGAL NO. BATCH DARI/KEPADA SISA PARAF
MASUK KELUAR DATE
Lamp. 3

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ................
Jl. ..............

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No

Pada hari ini tanggal bulan tahun telah dilakukan serah

terima barang kadaluwarsa / rusak antara Pustu dengan Puskesmas
Adapun daftar barang tersebut sebagai berikut :

Tgl
No Nama Obat Satuan Dosis Jumlah Ket
KadaluWarsa

Sinjai, 2020

Yang Menyerahkan Yang menerima

Pustu .....
Lampiran 4

LAPORAN HASIL KEGIATAN

NO URAIAN KEGIATAN INDIKATOR PELAKSANAAN

1 Perencanaan Kebutuhan Jumlah Recipe yang tidak terlayani
Permintaan obat menggunakan lembar LPLPO
Obat yang diterima dan digunakan tercatat dalam
2 Permintaan dan penerimaan kartu stok

Obat Expired / Rusak terdokumentasi dengan baik

Berdasarkan prinsip FEFO / FIFO dan tersusun secara

alfabetis
3 Penyimpanan Tersusun dengan rapi dan bersih 03 Maret 2020
Kesesuaian antara kartu stok dan fisik obat
Aman dari kehilangan obat
Semuan penggunaan obat tercatat dalam buku harian
4 Penggunaan
pemakaian /pengeluaran obat
Ada kartu stok
Catatan harian pemakaian /pengeluaran obat
5 Pencatatan dan pelaporan
LPLPO Pustu
Berita Acara serah terima obat expired /rusak

Sinjai, 03 Maret 2020

Yang membuat

A. Masriani Yusuf, S.S

NIP.19740611 201001
ASIL KEGIATAN

REKOMENDASI RTL Tindak Lanjut

Dalam Mengingatkan
pelaksanaan petugas obat
pemantauan Pustu Lappa
Surat Tugas
terhadap obat agar menjaga
Nomor :
kedaluwarsa kualitas dan
0081/ST/Pusk-
pada Pustu selalu
BLP/SUT/III/
Lappa tidak memeriksa
2020
ditemukan tanggal
adanya obat kedaluwarsa
kedaluwarsa obat.

Sinjai, 03 Maret 2020

A. Masriani Yusuf, S.Si,Apt

NIP.19740611 201001 2 005
Lampiran 4

LAPORAN HASIL KEGIATAN

NO URAIAN KEGIATAN INDIKATOR PELAKSANAAN

1 Perencanaan Kebutuhan Jumlah Recipe yang tidak terlayani
Permintaan obat menggunakan lembar LPLPO
Obat yang diterima dan digunakan tercatat dalam
2 Permintaan dan penerimaan kartu stok

Obat Expired / Rusak terdokumentasi dengan baik

Berdasarkan prinsip FEFO / FIFO dan tersusun secara

alfabetis
3 Penyimpanan Tersusun dengan rapi dan bersih 24 Maret 2020
Kesesuaian antara kartu stok dan fisik obat
Aman dari kehilangan obat
Semuan penggunaan obat tercatat dalam buku harian
4 Penggunaan
pemakaian /pengeluaran obat
Ada kartu stok
Catatan harian pemakaian /pengeluaran obat
5 Pencatatan dan pelaporan
LPLPO Pustu
Berita Acara serah terima obat expired /rusak

Sinjai, 24 Maret 2020

Yang membuat

A. Masriani Yusuf, S.S

NIP.19740611 201001
ASIL KEGIATAN

REKOMENDASI RTL Tindak Lanjut

Dalam Mengingatkan
pelaksanaan petugas obat
pemantauan Pustu Lappa
Surat Tugas
terhadap obat agar menjaga
Nomor :
kedaluwarsa kualitas dan
0081/ST/Pusk-
pada Pustu selalu
BLP/SUT/III/
Lappa tidak memeriksa
2020
ditemukan tanggal
adanya obat kedaluwarsa
kedaluwarsa obat.

Sinjai, 24 Maret 2020

A. Masriani Yusuf, S.Si,Apt

NIP.19740611 201001 2 005
Lampiran 4

LAPORAN HASIL KEGIATAN

NO URAIAN KEGIATAN INDIKATOR PELAKSANAAN

1 Perencanaan Kebutuhan Jumlah Recipe yang tidak terlayani
Permintaan obat menggunakan lembar LPLPO
Obat yang diterima dan digunakan tercatat dalam
2 Permintaan dan penerimaan kartu stok

Obat Expired / Rusak terdokumentasi dengan baik

Berdasarkan prinsip FEFO / FIFO dan tersusun secara

alfabetis
3 Penyimpanan Tersusun dengan rapi dan bersih 17 Maret 2020
Kesesuaian antara kartu stok dan fisik obat
Aman dari kehilangan obat
Semuan penggunaan obat tercatat dalam buku harian
4 Penggunaan
pemakaian /pengeluaran obat
Ada kartu stok
Catatan harian pemakaian /pengeluaran obat
5 Pencatatan dan pelaporan
LPLPO Pustu
Berita Acara serah terima obat expired /rusak

Sinjai, 17 Maret 2020

Yang membuat

A. Masriani Yusuf, S.S

NIP.19740611 201001
ASIL KEGIATAN

REKOMENDASI RTL Tindak Lanjut

Dalam Mengingatkan
pelaksanaan petugas obat
pemantauan Pustu Lappa
Surat Tugas
terhadap obat agar menjaga
Nomor :
kedaluwarsa kualitas dan
0081/ST/Pusk-
pada Pustu selalu
BLP/SUT/III/
Lappa tidak memeriksa
2020
ditemukan tanggal
adanya obat kedaluwarsa
kedaluwarsa obat.

Sinjai, 17 Maret 2020

A. Masriani Yusuf, S.Si,Apt

NIP.19740611 201001 2 005
Lampiran 4

LAPORAN HASIL KEGIATAN

NO URAIAN KEGIATAN INDIKATOR PELAKSANAAN

1 Perencanaan Kebutuhan Jumlah Recipe yang tidak terlayani
Permintaan obat menggunakan lembar LPLPO
Obat yang diterima dan digunakan tercatat dalam
2 Permintaan dan penerimaan kartu stok

Obat Expired / Rusak terdokumentasi dengan baik

Berdasarkan prinsip FEFO / FIFO dan tersusun secara

alfabetis
3 Penyimpanan Tersusun dengan rapi dan bersih 10 Maret 2020
Kesesuaian antara kartu stok dan fisik obat
Aman dari kehilangan obat
Semuan penggunaan obat tercatat dalam buku harian
4 Penggunaan
pemakaian /pengeluaran obat
Ada kartu stok
Catatan harian pemakaian /pengeluaran obat
5 Pencatatan dan pelaporan
LPLPO Pustu
Berita Acara serah terima obat expired /rusak

Sinjai, 10 Maret 2020

Yang membuat

A. Masriani Yusuf, S.S

NIP.19740611 201001
ASIL KEGIATAN

REKOMENDASI RTL Tindak Lanjut

Dalam Mengingatkan
pelaksanaan petugas obat
pemantauan Pustu Lappa
Surat Tugas
terhadap obat agar menjaga
Nomor :
kedaluwarsa kualitas dan
0081/ST/Pusk-
pada Pustu selalu
BLP/SUT/III/
Lappa tidak memeriksa
2020
ditemukan tanggal
adanya obat kedaluwarsa
kedaluwarsa obat.

Sinjai, 10 Maret 2020

A. Masriani Yusuf, S.Si,Apt

NIP.19740611 201001 2 005