LEMBAR KUESIONER

KEPUASAN PELANGGAN DI PUSKESMAS

Identitas Responden
Nomor responden : .......................
Tanggal pengisian : ......................
Umur : (20-30 thn/31-40 thn/41-50thn/> 50 thn)
Pendidikan terahir : (SD/SMP/SMA/PT)
Pekerjaan : (PNS/Petani/ Swasta/Pelajar)
Kualitas Pelayanan Rawat Jalan
Beri tanda ( v ) pada jawaban yang anda anggap paling benar !
Sangat
Sangat Tidak
No Komponen penilaian Sesuai Tidak Skor
Sesuai Sesuai
Sesuai
A Bukti Fisik/ Tangibles
1 Kelengkapan data mengenai informasi
alur pelayanan Puskesmas
2 Kelengkapan media sarana Puskesmas
(jadwal pelayanan, tarif pelayanan, hak
dan kewajiban pasien)
3 Waktu tunggu sebelum dilayani 5 menit
4 Lama proses pendaftaran + 10 menit
5 Lama pelayanan Poliklinik umum + 10
menit
6 Lama pelayanan Poliklinik KIA + 12
menit
7 Lama pelayanan Poliklinik Gigi + 10
menit menit
B Reliabilitas/ Reliability
8 Persyaratan administrasi pelayanan yang
cepat dan mudah

9 Prosedur pelayanan sederhana/ tidak

berbelit-belit dalam pemberian
pelayanan
10 Ketepatan waktu petugas dalam
memberikan pelayanan
11 Kemauan petugas dalam memberikan
pelayanan pendaftaran dan administrasi
C Daya Tanggap
12 Ketanggapan petugas dalam melayani
pasien
13 Respon petugas terhadap pernyataan dan
permintaan dalam pelayanan
No Komponen penilaian Sangat Sesuai Tidak Sangat Skor
Sesuai Sesuai Tidak
 Sesuai
14 Kecepatan petugas dalam
memperhatikan dan mengatasi keluhan
15 Kemudahan persyaratan yang diminta
tidak berbelit dalam pelayanan
D Jaminan
16 Keramahan/ kesopanan petugas dalam
memberikan pelayanan
17 Dokter melayani dengan sopan, ramah
dan melakukan pemeriksaan dengan
seksama serta menjelaskan tentang
penyakit/ keluhan pasien
18 Petugas administrasi/ registrasi melayani
dengan sopan, ramah dan memberikan
informasi yang jelas dan mudah
dimengerti
19 Petugas menguasai dan trampil dalam
melakukan pelayanan
20 Kejelasan informasi yang diberikan
petugas tentang kegiatan pelayanan
(alur, syarat/ ketentuan)
21 Kecepatan dan ketepatan petugas
pendaftaran dan administrasi rujukan
dalam memberikan pelayanan
E Empati
22 Keramahan/ kesopanan petugas ketika
memberikan pelayanan
23 Pasien/ keluarga diberi kesempatan
menyampaikan keluhan dan merasa
nyaman berkonsultasi dengan dokter/
petugas rujukan
24 Dokter/ petugas mendengar keluhan
pasien dengan sabar dan penuh perhatian
25 Keadilan mendapatkan pelayanan
(petugas memberikan pelayanan dengan
tidak membedakan golongan/ status
pasien

Silakan memberikan masukan/harapan terhadap program dan pelayanan

Puskesmas yang dibutuhkan oleh bapak dan ibu
:...................................................................................................................................
......... ........................................................................................................................