DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

TAHUN 2019
RAHASIA

I. PENGENALAN TEMPAT
Nama Instansi Dinas
Kesehatan
1
Provinsi DKI
Jakarta

Unit (Seksi/
2
Subbagian)

Alamat Jl. Kesehatan

3 Instansi No.10 Jakarta
Pusat

Tgl. Pengumpulan data:

4 (tgl-bln-thn) --
III. KETERANGAN RESPONDEN
1 Nomor responden 
2 Usia responden 
Status Perkawinan
3 1. Belum kawin 3. Cerai hidup 
2. Kawin 4. Cerai mati
Jenis kelamin responden
4 1. Laki – laki 
2. Perempuan
Pendidikan terakhirresponden
1. Tidak pernah sekolah 3. Tamat SD 5. Tamat SLTA
5
2. Tidak tamat SD 4. Tamat SLTP 6. Perguruan Tinggi 
Pekerjaan responden:
01. Tidak kerja 05. PNS 09. Buruh
6
02. Pelajar/Mahasiswa 06. Pegawai Pemerintah Non PNS 10. Lain-lain, 
03. Ibu rumah tangga 07. Pegawai Swasta sebutkanan …..................................................
04. TNI/Polri 08. Wiraswasta

Tempat Kerja (jika responden bekerja di Pemda DKI):

1. Puskesmas 4. Dinas Kesehatan
7
2. RS 5. UPT Dinas Kesehatan 
3. Suku Dinas Kesehatan 6. SPKD/UKPD lain di luar Dinas Kesehatan
Jabatan yang diemban saat ini:
1. Jabatan struktural
8
2. Jabatan fungsional 
3. Staf
III. KEPUASAN
LINGKARI PILIHAN JAWABAN YANG MENURUT ANDA SESUAI
1. PERSYARATAN PELAYANAN
1.1. Bagaimana pendapat Saudara mengenai kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanannya?

Persyaratan pelayanan baik persyaratan teknis (kompetensi, pengalaman) maupun
administratif (berkas, dokumen).
1. Tidak Sesuai
2. Kurang sesuai
3. Sesuai
4. Sangat sesuai
1
1.2. Menurut Saudara, apakah informasi persyaratan yang diminta diperoleh secara jelas?
1. Tidak Jelas

2. Kurang Jelas
3. Jelas
4. Sangat Jelas

2. SISTEM MEKANISME DAN PROSEDUR

2.1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?
1. Tidak mudah.

2. Kurang mudah.
3. Mudah.
4. Sangat mudah
.

3.WAKTU PELAYANAN
3.1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?
1. Tidak cepat.

2. Kurang cepat.
3. Cepat.
4. Sangat cepat
.
3.2. Pelayanan diperoleh dengan tepat waktu.
1. Sangat Tidak Setuju

2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju

4. KOMPETENSI PELAKSANA
4.1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan secara umum petugas
dalammemberikan pelayanan?

1. Tidak mampu/tidak kompeten
2. Kurang mampu/kurang kompeten
3. Mampu/Kompeten
4. Sangat mampu/sangat kompeten

Kompetensi adalah kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan dari segi

pengetahuan, keahlian, keterampilan dan pengalaman.
4.2 Bagaimana pendapat Saudara mengenai ketrampilan komunikasi petugas pemberi
layanan?

1. Tidak Terampil
2. Kurang Terampil
3. Terampil
4. Sangat Terampil
5.

5. PERILAKU PELAKSANA
5.1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dankeramahan petugas pemberi
layanan?

1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Baik
4. Sangat Baik

5.2 Petugas berpakaian rapi.

1. Sangat Tidak Setuju

2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju

5.3 Ada waktu dan kesempatan yang cukup untuk berkonsultasi dengan petugas.
1. Sangat Tidak Setuju

2. Tidak Setuju
3. Setuju
2
 4. Sangat Setuju

6. SARANA DAN PRASARANA

6.1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana secara umum?
1. Buruk

2. Cukup
3. Baik
4. Sangat Baik

6.2 Ruang tunggu bersih dan rapi.

1. Sangat Tidak Setuju

2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju

7. BIAYA/TARIF
7.1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?
Biaya yang diperlukan untuk mendapatkan pelayanan dari seksi/subbag yang dimaksud

(tidak termasuk biaya parkir atau fotokopi).
1. Sangat mahal
2. Cukup mahal
3. Murah
4.Gratis

8. PRODUK LAYANAN
8.1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian pelayanan yang diberikan dengan
standar pelayanan?

1. Tidak sesuai
2. Kurang sesuai
3. Sesuai
4. Sangat sesuai

9. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN, DAN MASUKAN

9.1. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan
1. Tidak ada.

2. Ada tetapi tidak berfungsi
3. Berfungsi kurang maksimal
4. Dikelola dengan baik.

Unit ini memiliki sarana untuk menyampaikan pengaduan dan keluhan seperti kotak saran,
SMS, e-mail, dan sebagainya.
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju

9.2. Pengelolaan keluhan dan pengaduan dilaksanakan dengan baik.

1. Sangat tidak setuju

2. Tidak setuju
3. Setuju
4.
5. Sangat setuju
6.

Terdapat kotak pengaduan/saran

Ya
Tidak
Tidak tahu
10. TAMBAHAN
10.1 Secara keseluruhan, Anda merasa puas dengan pelayanan yang diberikan di unit ini.
1. Sangat tidak setuju

2. Tidak setuju
3
 3. Setuju
4. Sangat setuju

PERTANYAAN TERBUKA

1. Hal apa yang paling anda sukai dari pelayanan di Seksi/Subbag ini?
Jawab : .............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. Hal apa yang paling anda tidak sukai dari pelayanan di Seksi/Subbag ini?
Jawab : .............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3. Saran untuk perbaikan :
a. Ditujukan untuk
Seksi/Subbag : ...................... .......................................................................................................................
..............................
..........................................................................................................................................................

b.Ditujukan untuk
Seksi/Subbag: ...................... .......................................................................................................................
................................
...........................................................................................................................................................
c. Ditujukan untuk
Seksi/Subbag: ...................... .......................................................................................................................
................................
...........................................................................................................................................................

≈ TERIMA KASIH ≈