III.

KEPUASAN
LINGKARI PILIHAN JAWABAN YANG MENURUT ANDA SESUAI
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TAHUN 2023 1. PERSYARATAN PELAYANAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA Persyaratan administrasi (contoh: KTP, kartu BPJS,
surat rujukan, kartu berobat, dll) yang diminta sudah
RAHASIA PUSKESMAS
sesuai dengan pelayanan yang diberikan Puskesmas:
1.1 1. Sangat Tidak Sesuai
I. PENGENALAN TEMPAT 2. Tidak sesuai
3. Sesuai
1 Nama Puskesmas
4. Sangat sesuai
2 Kecamatan TANJUNG PRIOK 2. SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR

3 Kotamadya JAKARTA UTARA Kemudahan prosedur pelayanan di unit ini:

1. Sangat sulit
4 Provinsi DKI JAKARTA 2.1 2. Sulit
3. Mudah
5 Alamat Puskesmas 4. Sangat mudah.
6 Unit/Poli (lingkari) Loket/Farmasi/ Umum/Gigi/Lansia/MTBS/KIA-KB/ Terdapat petunjuk arah yang cukup dan jelas untuk
Gizi/ Kesling/R.Tindakan/TB/RB mencari Loket pendaftaran/ruang pemeriksaan/
7 Tgl Pengumpulan Data - - 2.2
laboratorium/pengambilan obat di Puskesmas:
1. Sangat Tidak Setuju
2. Tidak Setuju
II. KETERANGAN RESPONDEN 3. Setuju
1 4. Sangat Setuju
Nomor responden (dapat diisi petugas puskesmas)
3. WAKTU PELAYANAN
2 Usia responden
Jenis kelamin responden Kecepatan petugas memberi respon (secara umum)
dalam memberikan pelayanan:
3 1. Laki – laki
3.1 1. Tidak cepat
2. Perempuan 2. Kurang cepat
Pendidikan terakhir responden 3. Cepat
1. Tidak pernah sekolah 3. Tamat SD 5. Tamat SLTA 4. Sangat cepat
4 Petugas menangani dengan tepat waktu sesuai dengan
2. Tidak tamat SD 4. Tamat SLTP 6. Perguruan Tinggi
standar pelayanan puskesmas:
3.2 1. Sangat Tidak Setuju
Pekerjaan responden:
2. Tidak Setuju
01. Tidak kerja 06. Pegawai 09. Buruh
3. Setuju
02. Pelajar/Mahasiswa Pemerintah Non 10. Lain-lain, Sebutkan
5 4. Sangat Setuju
03. Ibu rumah tangga PNS ………
Anda mendapat waktu yang cukup untuk berkonsultasi :
04. TNI/Polri 07. Pegawai Swasta
1. Sangat tidak setuju
05. PNS 08. Wiraswasta
3.3 2. Tidak setuju
Lokasi Puskesmas strategis dan mudah dicapai: 3. Setuju
6 1. Ya 2. Tidak 4. Sangat setuju
Puskesmas dapat diakses dengan transportasi publik/online
4. BIAYA
7 kendaraan roda 4
1. Ya 2. Tidak 4.1 Biaya dalam pelayanan:
Sumber biaya untuk berobat: 1. Sangat mahal
2. Cukup mahal
8 1. Umum
3. Murah/Terjangkau
2. BPJS Kesehatan / JKN 4. Tanpa Biaya (Gratis)
5. PRODUK LAYANAN
Hasil pelayanan yang diterima pasien sesuai dengan 9. SARANA DAN PRASARANA
informasi yang diberikan oleh Puskesmas:
1. Sangat Tidak sesuai Tersedianya sarana dan prasarana yang memadai secara
5.1 umum:
2. Tidak sesuai 9.1
3. Sesuai 1. Sangat tidak setuju
4. Sangat sesuai 2. Tidak setuju
3. Setuju
6. KOMPETENSI PELAKSANA 4. Sangat setuju
Ruang tunggu bersih dan rapi:
Kemampuan petugas secara umum dalam memberikan
1. Sangat Tidak Setuju
pelayanan: 9.2
1. Sangat tidak mampu/cakap/terampil 2. Tidak Setuju
6.1
2. Tidak mampu/cakap/terampil 3. Setuju
4. Sangat Setuju
3. Mampu/cakap/terampil
4. Sangat Mampu/cakap/terampil Toilet bersih, terawat, dan tidak berbau :
Petugas memberi informasi yang jelas tentang 1. Sangat Tidak Setuju
prosedur/rencana pengobatan pasien/pemakaian obat: 9.3 2. Tidak Setuju
1. Sangat Tidak Setuju 3. Setuju
6.2 4. Sangat Setuju
2. Tidak Setuju
3. Setuju 10. TAMBAHAN
4. Sangat Setuju Secara keseluruhan, pasien merasa puas dengan
pelayanan yang diberikan di puskesmas ini:
7. PERILAKU PELAKSANA
10.1 1. Sangat tidak puas
Petugas memberikan pelayanan dengan sopan dan 2. Tidak puas
ramah: 3. Puas
7.1 1. Sangat Tidak Setuju 4. Sangat puas
2. Tidak Setuju Apabila Bapak/Ibu/Saudara (pasien) sakit, berkeinginan
3. Setuju untuk berobat kembali ke Puskesmas ini di lain waktu
4. Sangat Setuju 10.2 1. Sangat tidak ingin
Petugas berpakaian rapi dan mengenakan tanda 2. Tidak ingin
pengenal (idcard/nametag) 3. Ingin
7.2 1. Sangat Tidak Setuju 4. Sangat ingin
2. Tidak Setuju Bapak/Ibu/ Saudara (pasien) berkeinginan untuk
3. Setuju merekomendasikan Puskesmas ini kepada
4. Sangat Setuju 10.3 saudara/kerabat/teman/tetangga:
1. Sangat tidak ingin
8. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN
2. Tidak ingin
Puskesmas ini memiliki sarana untuk menyampaikan 3. Ingin
pengaduan dan keluhan seperti kotak saran, SMS, e-mail, 4. Sangat Ingin
WhatsApp, dan sebagainya: PERTANYAAN TERBUKA
8.1
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju 1. Hal apa yang paling Saudara sukai dari pelayanan di Puskesmas ini?
3. Setuju Jawab :
4. Sangat setuju ............................................................................................................................................
Petugas puskesmas menanggapi keluhan dan
pengaduan dengan baik: 2. Hal apa yang paling Saudara tidak sukai dari pelayanan di Puskesmas ini?
8.2 1. Sangat tidak setuju Jawab :
2. Tidak setuju ..............................................................................................................................................
3. Setuju
4. Sangat setuju 3. Saran untuk perbaikan pelayanan puskesmas :
a. Pelayanan Puskesmas : ………………………………………………………………….
b. Sarana Prasarana Puskesmas : …………………………………………………………
c. Sumber Daya Manusia Puskesmas : …………………………………………………...