SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TAHUN 2021

DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT
RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Nama Rumah Sakit

2 Kabupaten/Kota*)

3 Provinsi

1. Kelas A 3. Kelas C
4 Tipe RS
2. Kelas B 4. Kelas D £
5 Alamat RS
7. Unit / Bagian
6 Tgl Pengumpulan Data ££-££-££
II. KETERANGAN RESPONDEN
1 Nomor responden £££
2 Usia responden £££
Status Perkawinan
3 1. Belum kawin 3. Cerai hidup £
2. Kawin 4. Cerai mati
Jenis kelamin responden
4 1. Laki – laki £
2. Perempuan
Pendidikan terakhir responden
5 1. Tidak pernah sekolah 3. Tamat SD 5. Tamat SLTA £
2. Tidak tamat SD 4. Tamat SLTP 6. Perguruan Tinggi
Pekerjaan responden:
01. Tidak kerja 05. PNS 09. Buruh
6 02. Pelajar/Mahasiswa 06. Pegawai Pemerintah Non PNS 10. Lain-lain, ££
03. Ibu rumah tangga 07. Pegawai Swasta Sebutkan
04. TNI/Polri 08. Wiraswasta ……………..
Pertama kali berobat ke Rumah Sakit ini:
7
1. Ya 2. Tidak £
Lokasi Rumah Sakit mudah dicapai:
8
1. Ya 2. Tidak £
Ketersediaan Akses Transportasi Publik/online menuju Rumah Sakit:
9 1. Tersedia 2. Tidak Tersedia £
1
 Sumber biaya untuk berobat:
1. Umum
10
2. BPJS Kesehatan / JKN £
3. Lainnya, sebutkan…
III. KEPUASAN
LINGKARI PILIHAN JAWABAN YANG MENURUT ANDA SESUAI
1. PERSYARATAN PELAYANAN
Persyaratan administrasi (contoh: KTP, kartu BPJS, surat rujukan, kartu
berobat, dll) yang diminta sudah sesuai dengan pelayanan yang diberikan
rumah sakit:
1.1 1. Tidak Sesuai £
2. Kurang sesuai
3. Sesuai
4. Sangat sesuai
2. SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR
Kemudahan prosedur pelayanan di unit ini:
1. Tidak mudah.
2.1 2. Kurang mudah. £
3. Mudah.
4. Sangat mudah.
Terdapat petunjuk arah yang cukup dan jelas untuk mencari ruang
administrasi, periksa/ pemeriksaan lab/radiologi/pengambilan obat di RS:
1. Sangat Tidak Setuju
2.2
2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju
3. WAKTU PELAYANAN
Kecepatan dalam memberikan pelayanan di unit
1. Tidak cepat
3.1 2. Kurang cepat £
3. Cepat
4. Sangat cepat
Lama waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan di unit:
1. > 1 jam
3.2 2. 30 – 60 menit £
3. 15 – 30 menit
4. ≤15 menit
Anda mendapat waktu yang cukup untuk berkonsultasi:
1. Sangat Tidak Setuju
3.3 2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju
4. BIAYA
4.1 Biaya dalam pelayanan:
1. Sangat mahal
2. Cukup mahal £
3. Murah/Terjangkau
4. Tanpa Biaya (Gratis)
2
5. PRODUK LAYANAN
Kesesuaian pelayanan yang diberikan dengan standar pelayanan:
1. Tidak sesuai
5.1 2. Kurang sesuai £
3. Sesuai
4. Sangat sesuai
Petugas kesehatan memberikan pelayanan sesuai dengan
kebutuhan:
1. Sangat Tidak Setuju
5.2
2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju
6. KOMPETENSI PELAKSANA
Kemampuan petugas secara umum dalam memberikan pelayanan:
1. Tidak mampu/cakap/terampil
6.1 2. Kurang mampu/cakap/terampil £
3. Mampu/cakap/terampil
4. Sangat Mampu/cakap/terampil
Petugas kesehatan pemeriksa cukup sabar mendengarkan keluhan
pasien dan merespons dengan baik.
1. Sangat Tidak Setuju
6.2
2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju
Dokter memberikan informasi yang jelas tentang penyakit pasien.
1. Sangat Tidak Setuju
6.3 2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju
Petugas kesehatan memberi informasi yang jelas tentang
prosedur/rencana pengobatan pasien/pemakaian obat.
1. Sangat Tidak Setuju
6.4
2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju
7. PERILAKU PELAKSANA
Kesopanan dan keramahan petugas pemberi layanan:
1. Sangat kurang
7.1 2. Kurang £
3. Baik
4. Sangat Baik
Petugas berpakaian rapi dan sopan serta mengenakan tanda
pengenal (idcard/nametag):
1. Sangat Tidak Setuju
7.2 2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju

3
8. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN
Rumah Sakit ini memiliki sarana untuk menyampaikan pengaduan dan
keluhan seperti kotak saran, SMS, e-mail, whatsapp dan sebagainya:
1. Sangat tidak setuju
8.1
2. Tidak setuju £
3. Setuju
4. Sangat setuju
Pengelolaan keluhan dan pengaduan dilaksanakan dengan baik
1. Sangat tidak setuju
8.2 2. Tidak setuju £
3. Setuju
4. Sangat setuju
9. SARANA DAN PRASARANA
Kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana secara umum:
1. Buruk
9.1 2. Cukup £
3. Baik
4. Sangat Baik
Ruang tunggu bersih dan rapi:
1. Sangat Tidak Setuju
9.2 2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju
Toilet bersih, terawat dan tidak berbau
1. Sangat Tidak Setuju
9.3 2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju
10. TAMBAHAN
Secara keseluruhan, pasien merasa puas dengan pelayanan rawat
jalan yang diberikan di RS ini
1. Sangat tidak puas
10.1
2. Tidak puas £
3. Puas
4. Sangat puas
Apabila Bapak/Ibu/Saudara (pasien) sakit, berkeinginan untuk berobat
kembali ke rumah sakit ini di lain waktu
1. Sangat tidak ingin
10.2
2. Tidak ingin £
3. Ingin
4. Sangat ingin
Bapak/Ibu/ Saudara (pasien) berkeinginan untuk merekomendasikan
rumah sakit ini kepada saudara/kerabat/teman/tetangga:
1. Sangat tidak merekomendasikan
10.3
2. Tidak merekomendasikan £
3. Merekomendasikan
4. Sangat Merekomendasikan

4
PERTANYAAN TERBUKA

1. Hal apa yang paling Saudara sukai dari pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit ini?
Jawab :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

2. Hal apa yang paling Saudara tidak sukai dari pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit ini?
Jawab :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

3. Saran untuk perbaikan pelayanan Rawat Jalan :

a. …………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………………..

4. Saran untuk sarana dan prasarana Rawat Jalan:

a. …………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………………..

TERIMA KASIH