SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TAHUN 2023

DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

PUSKESMAS
RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Nama Puskesmas Default by Token

2 Kecamatan Default by Token

3 Kabupaten/Kota*) Default by Token

4 Provinsi Default by Token

5 Alamat Puskesmas Default by Token

6 Unit / Bagian Dipilih oleh responden

II. KETERANGAN RESPONDEN

1 Usia responden
££
2 Jenis kelamin responden
1. Laki – laki £
2. Perempuan
3 Pendidikan terakhir responden
1. Tidak pernah sekolah 3. Tamat SD 5. Tamat SLTA
2. Tidak tamat SD 4. Tamat SLTP 6. Perguruan Tinggi £
4 Pekerjaan responden:
01. Tidak kerja 05. PNS 09. Buruh
02. Pelajar/Mahasiswa 06. Pegawai Pemerintah Non PNS 10. Lain-lain,
03. Ibu rumah tangga 07. Pegawai Swasta Sebutkan ££
04. TNI/Polri 08. Wiraswasta ……………..

5 Lokasi Puskesmas strategis dan mudah dicapai

1. Ya 2. Tidak £
6 Puskesmas dapat diakses dengan transportasi publik/online kendaraan
roda 4 (Puskesmas Kepulauan Seribu ABAIKAN pertanyaan ini)
1. Ya. 2. Tidak

7 Sumber biaya untuk berobat:

1. Umum
2. BPJS Kesehatan / JKN
£

1
 III. KEPUASAN
LINGKARI PILIHAN JAWABAN YANG MENURUT ANDA SESUAI
1. PERSYARATAN PELAYANAN
1.1 Persyarata administrasi (contoh: KTP/kartu BPJS/dll) yang diminta sudah
sesuai dengan persyaratan yang telah diinformasikan:
4. Sangat Sesuai
3. Sesuai £
2. Tidak Sesuai
1. Sangat Tidak Sesuai

2. SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR

2.1 Kemudahan prosedur pelayanan di unit ini:
4. Sangat Mudah
3. Mudah
2. Tidak Mudah £
1. Sangat Tidak Mudah

2.2 Terdapat petunjuk arah yang cukup dan jelas untuk mencari loket
pendaftaran/ruang pemeriksaan/laboratorium/pengambilan obat di
puskesmas:

4. Sangat Setuju £
3. Setuju
2. Tidak Setuju
1. Sangat Tidak Setuju

3. WAKTU PELAYANAN
3.1 Kecepatan petugas memberi respon dalam memberikan pelayanan:
4. Sangat Cepat
3. Cepat
2. Tidak Cepat £
1. Sangat Tidak Cepat

3.2 Petugas melayani pasien sesuai jam pelayanan puskesmas:

4. Sangat Setuju
3. Setuju
2. Tidak Setuju £
1. Sangat Tidak Setuju

3.3 Anda mendapat waktu yang cukup untuk berkonsultasi:

4. Sangat Setuju
3. Setuju
2. Tidak Setuju
1. Sangat Tidak Setuju £

2
4. BIAYA
4.1 Biaya dalam pelayanan:
4. Tanpa Biaya (Gratis)
3. Murah
2. Mahal £
1. Sangat Mahal

5. PRODUK LAYANAN
5.1 Layanan yang diterima pasien sesuai dengan informasi yang diberikan oleh
Puskesmas:
4. Sangat Sesuai
3. Sesuai £
2. Tidak Sesuai
1. Sangat Tidak Sesuai

6. KOMPETENSI PELAKSANA
6.1 Kemampuan (Kompetensi) petugas dalam memberikan pelayanan:
4. Sangat Mampu
3. Mampu
2. Tidak Mampu £
1. Sangat Tidak Mampu

6.2 Petugas memberi informasi yang jelas tentang prosedur/rencana

pengobatan pasien/pemakaian obat/layanan lain di puskesmas:
4. Sangat Setuju
3. Setuju £
2. Tidak Setuju
1. Sangat Tidak Setuju

7. PERILAKU PELAKSANA
7.1 Petugas memberikan pelayanan dengan sopan dan ramah:
4. Sangat Setuju
3. Setuju
2. Tidak Setuju £
1. Sangat Tidak Setuju

7.2 Petugas berpakaian rapi menggunakan tanda pengenal (name tag/id

card:
4. Sangat Setuju
3. Setuju
2. Tidak Setuju
1. Sangat Tidak Setuju £

3
8. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN
8.1 Puskesmas ini memiliki sarana untuk menyampaikan pengaduan dan
keluhan seperti kotak saran/e-mail/whatsapp/media sosial/ dan
sebagainya:
4. Sangat Setuju
3. Setuju £
2. Tidak Setuju
1. Sangat Tidak Setuju

8.2 Petugas Puskesmas menanggapi keluhan, pengaduan, saran dan

masukan dengan baik:
4. Sangat Setuju
3. Setuju £
2. Tidak Setuju
1. Sangat Tidak Setuju

9. SARANA DAN PRASARANA

9.1 Tersedianya sarana dan prasarana yang memadai secara umum:
4. Sangat Setuju
3. Setuju
2. Tidak Setuju £
1. Sangat Tidak Setuju

9.2 Ruang tunggu dan layanan bersih dan rapi:

4. Sangat Setuju
3. Setuju
2. Tidak Setuju £
1. Sangat Tidak Setuju

9.3 Toilet bersih, terawat dan tidak berbau:

4. Sangat Setuju
3. Setuju
2. Tidak Setuju
1. Sangat Tidak Setuju

10. TAMBAHAN
10.1 Secara keseluruhan, pasien merasa puas dengan pelayanan
puskesmas ini
4. Sangat Puas
3. Puas
2. Tidak Puas
1. Sangat Tidak Puas
£

4
 10.2 Apabila Bapak/Ibu/Saudara (pasien) sakit, berkeinginan untuk berobat
kembali ke puskesmas ini di lain waktu:
4. Sangat Ingin
3. Ingin £
2. Tidak Ingin
1. Sangat Tidak Ingin

10.3 Bapak/Ibu/ Saudara (pasien) berkeinginan untuk merekomendasikan

puskesmas ini kepada saudara/kerabat/teman/tetangga:
4. Sangat Merekomendasikan
3. Merekomendasikan £
2. Tidak Merekomendasikan
1. Sangat Tidak Merekeomendasikan

PERTANYAAN TERBUKA

1. Hal apa yang paling Saudara sukai dari pelayanan di Puskesmas ini?
Jawab :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

2. Hal apa yang paling Saudara tidak sukai dari pelayanan di Puskesmas ini?
Jawab :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

3. Saran untuk perbaikan pelayanan puskesmas :

a. Sumber Daya Manusia
…………………………………………………………………………………………………..
b. Prosedur pelayanan
…………………………………………………………………………………
c. Sarana dan prasarana
……………………………………………………………………………..

TERIMA KASIH