Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Checklist Toilet

    Diunggah oleh

    mutu pkmcakung
    11 tayangan56 halaman
    Dokumen tersebut berisi checklist kebersihan dan monitoring suhu dan limbah bulanan Puskesmas. Terdapat daftar kegiatan kebersihan ruangan, toilet, dan halaman serta tabel monitoring suhu ruang dan kondisi limbah medik dan nonmedik selama bulan Januari.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi checklist kebersihan dan monitoring suhu dan limbah bulanan Puskesmas. Terdapat daftar kegiatan kebersihan ruangan, toilet, dan halaman serta tabel monitoring suhu ruang dan kondisi limbah medik dan nonmedik selama bulan Januari.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan56 halaman

    Checklist Toilet

    Diunggah oleh

    mutu pkmcakung
    Dokumen tersebut berisi checklist kebersihan dan monitoring suhu dan limbah bulanan Puskesmas. Terdapat daftar kegiatan kebersihan ruangan, toilet, dan halaman serta tabel monitoring suhu ruang dan kondisi limbah medik dan nonmedik selama bulan Januari.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 56

    Kode Dok : F-KTU-59

    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : 2022 Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 15 16 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    v v v v v 11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling Kabinet
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8

    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengganti kamper yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : 2022 Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 15 16 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu,
    Mengganti Filling
    plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8

    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengganti kamper yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu,
    Mengganti Filling
    plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung , 7 8

    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengganti kamper yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu,
    Mengganti Filling
    plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung , 7 8

    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengganti kamper yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu,
    Mengganti Filling
    plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung , 7 8

    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengganti kamper yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung ✓
    b Membersihkan plafond ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu,
    Mengganti Filling
    plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung , 7 8

    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengganti kamper yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu,
    Mengganti Filling
    plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung , 7 8

    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengganti kamper yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : 2022 Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 11 12

    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengganti kamper yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    e Menyikat tempat wudhu 11 12

    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : 2022 Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v , v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengganti kamper yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v 10 11
    e Menyikat tempat wudhu v v v v v v v v v v v
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    e Menyikat tempat wudhu
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : 2022 Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    v v v v v v 11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu,
    Mengganti Filling
    plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung v v v v v v v v v v v v v v v
    b Membersihkan plafond v v v v v v v v v v v v v v v 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis v v v v v v v v v v v v v v v 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning v v v v v v v v v v v v v v v 10 11
    v v v v v v v v v v v v v v v 11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung , 7 8

    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengganti kamper yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu,
    Mengganti Filling
    plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung , 7 8

    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengganti kamper yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu,
    Mengganti Filling
    plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung , 7 8

    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengganti kamper yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu,
    Mengganti Filling
    plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung , 7 8

    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengganti kamper yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang Bulan :
    BULAN : Januari TAHUN : Suhu : 25 C - 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Januari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    Kode Dok : F-KTU-59

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Februari
    BULAN : Februari TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Februari
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang Bulan : Maret
    BULAN : Maret TAHUN : 2022 Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Maret
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : April Bulan : April
    BULAN : April TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu,
    Mengganti Filling
    plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6
    2 6 7
    TOILET
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Mei
    BULAN : Mei TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Mei
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : Juni
    BULAN : Juni TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juni
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    Menyikat closet,lantai,penampungan
    a air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung , 7 8

    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Juli
    BULAN : Juli TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Juli
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Agustus
    BULAN : Agustus TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Agustus
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Bulan : September
    BULAN : September TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : September
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19

    19 20

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : Oktober
    BULAN : Oktober TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : Oktober
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengganti kamper yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    No. Rev 13

    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH


    Ruang : Bulan : November
    BULAN : November TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan : November
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7
    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    Kode Dok : F-KTU-59
    No. Rev 13
    CHECKLIST KEBERSIHAN PUSKESMAS FORM MONITORING SUHU FORM MONITORING LIMBAH
    Ruang : Desember Bulan : Desember
    BULAN : Desember TAHUN : Suhu : 25 C- 30 C
    NO KEGIATAN
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan :
    1 RUANGAN Limbah Medis Limbah Non Medis
    Tanggal
    a Menyapu Keadaan Suhu Sesuai Tidak Sesuai Tidak
    Tanggal Suhu
    b Mengepel Sesuai Tidak Sesuai 1
    c Mengelap Meja, Kursi, lemari, komputer, kaca , 1 2
    Jendela,pintu, Filling
    Mengganti plastik Kabinet
    sampah hitam/kuning
    d 2 3
    e Mengganti sprei & sarung bantal 3 4
    f Mengisi Hand Sanitizer 4 5
    g Mengisi Semprot Pewangi 5 6

    2 TOILET 6 7

    a Menyikat closet,lantai,penampungan , 7 8
    air,dinding,pintu,Washtafel,urinoir dan gayung
    b Membersihkan plafond 8 9
    c Mengisi sabun dan tissue yang habis 9 10
    d Mengganti plastik sampah hitam/kuning 10 11
    11 12
    3 HALAMAN 12 13
    a Menyapu halaman 13 14
    b Merapikan tanaman 14 15
    c Menyiram tanaman 15 16
    d Membersihkan Got 16 17
    e Membuang sampah yang sudah penuh 17 18
    f Mengganti plastik sampah hitam 18 19
    19 20
    20 21
    21 22
    22 23
    23 24
    24 25
    25 26
    26 27
    27 28
    28 29
    29 30
    30 31
    31

    Anda mungkin juga menyukai