LEMBAR SERAH TERIMA

Kode Dokumen : F-WMM-04 Revisi No. : 07 Halaman :1 dari 7 Tgl Terbit : 27 Juni 2013

NAMA NOMOR TANGGAL NO. KETERANGAN

NO
DOKUMEN DOKUMEN TERBIT REVI CTRL LOKASI
1 Manual Mutu MM-01 31-10-2006 01 V
2 Sasaran Mutu Unit MM-01 15-06-2013 11 V
Rencana Mutu MM-02 15-06-2013 04 V
3 ProsedurPengendalian Dokumen P-WMM-01 09-09-2006 00 V
4 Prosedur Pengendalian Catatan P-WMM-02 09-09-2006 00 V
Mutu
5 Tindakan Koreksi & pencegahan P-WMM-03 09-09-2006 00 V
6 Prosedur Internal Audit P-WMM-04 18-12-2006 00 V
7 Prosedur Tinjauan Manajemen P-WMM-05 09-09-2006 00 V
8 Prosedur Pengukuran Kepuasan P-WMM-06 18-12-2006 01 V
Pelanggan
9 Prosedur Penganan Keluhan P-WMM-07 15-10-2012 01 V
Pelanggan
10 Prosedur Pengendalian P-WMM-08 09-09-2006 00 V
pelayanan yang tidak sesuai
11 Prosedur Analisa data P-WMM-09 09-09-2006 00 V
12 Prosedur Pelayanan Loket P-YKS-01 07-11-2013 05 V
13 Prosedur Pelayanan Kasir P-YKS-02 07-11-2013 02 V
14 Prosedur Pelayanan BP Umum P-YKS-03 07-12-2009 02 V
15 Prosedur Pelayanan 24 Jam P-YKS-04 09-09-2006 00 V
16 Prosedur Pelayanan BP Gigi P-YKS-06 05-06-2007 04 V
17 Prosedur Pelayanan Mata P-YKS-07 31-10-2006 01 V
18 Prosedur Pelayanan MTBS P-YKS-08 02-09-2009 04 V
19 Prosedur Pelayanan Jiwa P-YKS-09 03-07-2013 03 V
20 Prosedur Pelayanan Gizi P-YKS-10 27-07-2012 03 V
21 Prosedur Pelayanan Kusta P-YKS-11 31-12-2010 04 V
22 Prosedur Pelayanan TB Paru P-YKS-12 16-12-2009 05 V
23 Prosedur Pelayanan KI P-YKS-13 30-06-2010 04 V
24 Prosedur Pelayanan KB P-YKS-14 24-11-2009 02 V
25 Prosedur Pelayanan RB P-YKS-15 02-06-2010 07 V
26 Prosedur Rujukan Pasien P-YKS-16 16-10-2012 03 V
27 Prosedur Pelayanan Apotik P-YKS-17 07-11-2013 03 V
28 Prosedur Pendistribusian Obat P-YKS-18 25-04-2007 02 V
29 Prosedur inspeksi stock P-YKS-19 09-09-2006 01 V
opname obat
30 Prosedur Pelayanan P-YKS-20 10-12-2012 04 V
Laboratorium
31 Prosedur Perencanaan Alat dan P-YKS-21 31-10-2006 01 V
Bahan Laboratorium
32 Prosedur Pelayanan USG P-YKS-22 09-09-2006 00 V
33 Prosedur Pelayanan Kamar P-YKS-23 31-10-2006 01 V
Suntik
34 Prosedur Gawat Darurat dan P-YKS-24 22-11-2011 01 V
Bencana
35 Prosedur Peracikan obat P-YKS-25 31-10-2006 00 V
36 Prosedur Penyimpanan Obat di P-YKS-26 16-12-2009 01 V
Apotik
 LEMBAR SERAH TERIMA

Kode Dokumen : F-WMM-04 Revisi No. : 07 Halaman :2 dari 7 Tgl Terbit : 27 Juni 2013

NAMA NOMOR TANGGAL NO. KETERANGAN

NO
DOKUMEN DOKUMEN TERBIT REVISI CTRL LOKASI
37 Prosedur Penyimpanan dan P-YKS-27 31-10-2006 00 V
Pengawasan Obat Narkotika
dan Psikotropika
38 Prosedur Identifikasi Expired P-YKS-28 19-6-2008 01 V
Date Obat Alkes, Reagen dan
Alkes
39 Prosedur Pelayanan Kes. Anak P-YKS-29 15-05-2011 01 V
40 Prosedur Penyimpanan Vaksin P-YKS-30 17-12-2009 00 V
41 Prosedur Penanganan BBLR P-YKS-31 29-06-2010 01 V
42 Prosedur Penyuluhan P-KMS-01 31-10-2006 01 V
43 Prosedur Surveilans P-KMS-02 09-09-2006 00 V
44 Prosedur Lintas Sektoral P-KMS-03 09-09-2006 00 V
45 Prosedur Monitoring P-KMS-04 09-09-2006 00 V
46 Prosedur Pembinaan P-KMS-05 31-10-2006 00 V
47 Prosedur Evaluasi Suplier P-KTU-01 18-12-2006 02 V
48 Prosedur Kalibrasi Alat Ukur P-KTU-02 10-12-2012 02 V
dan Monitor
49 Prosedur Perencanaan P-KTU-03 07-11-2013 04 V
Anggaran
50 Prosedur Evaluasi P-KTU-04 16-11-2012 01 V
51 Prosedur Pemeriksaan Barang P-KTU-05 7-11-2013 03 V
52 Prosedur Penyimpanan dan P-KTU-06 24-05-2012 02 V
Distribusi Barang
53 Prosedur Pemeliharaan Alat P-KTU-07 12-06-2012 02 V
dan Gedung
54 Prosedur Perencanaan dan P-KTU-08 09-09-2006 00 V
Penerimaan Pegawai
55 Prosedur Pelatihan Pegawai P-KTU-09 31-12-2010 02 V
56 Prosedur K3 P-KTU-10 09-09-2006 00 V
57 Prosedur Penilaian Pegawai P-KTU-11 31-10-2006 01 V
58 Prosedur Penerimaan BLUD P-KTU-12 16-06-2009 01 V
59 Prosedur Penerimaan Subsidi P-KTU-13 03-12-2010 04 V
60 Prosedur Penerimaan Naskah P-KTU-14 12-0602012 03 V
Dinas V
61 Prosedur Pengeluaran Naskah P-KTU-15 09-09-2006 00
Dinas
62 Prosedur SP2TP P-KTU-16 31-10-2006 01 V
63 Prosedur Pengadaan Barang P-KTU-17 08-06-2011 02 V
64 Prosedur Penanganan Barang P-KTU-18 10-12-2006 00 V
Milik Pelanggan
65 Prosedur Penerimaan Pegawai P-KTU-19 16-06-2009 00 V
Non PNS
66 Prosedur Penilaian Pegawai P-KTU-20 05-06-2009 01 V
Non PNS
67 Prosedur Pengisian P-YKS-32 31-12-2010 01 V
Informed Consent
68 Prosedur Pemberitahuan P-YKS-33 16-12-2009 02 V
Pelayanan di Laboratorium
69 Prosedur Salah Pemberian P-YKS-34 17-12-2009 00 V
Hasil dan Pasien Tepat Hasil
Salah di Lab.
 LEMBAR SERAH TERIMA

Kode Dokumen : F-WMM-04 Revisi No. : 07 Halaman :3 dari 7 Tgl Terbit : 27 Juni 2013

NAMA NOMOR TANGGAL NO. KETERANGAN

NO
DOKUMEN DOKUMEN TERBIT REVISI CTRL LOKASI
71 Prosedur Pasien Tepat Hasil 01
Meragukan di Laboratorium P-YKS-35 16-12-2010 V
72 Prosedur Pencegahan Kasus P-YKS-36 17-05-2010 00
Kambuh TB V
73 Prosedur Pelayanan Tindakan P-YKS-37 31-12-2010 00
Poli 24 Jam V
74 Kriteria Pelayanan Gratis P-YKS-38 18-07-2011 01 V
75 Penghitungan Kompetensi P-KTU-21 12-06-2012 01
Pegawai V
76 Tata Tertib Pelaporan Kredit P-KTU-22 27-07-2012 00
Poin V
77 Tata Tertib meninggalkan P-KTU-23 27-07-2012 00
kantor V
78 Prosedur Mutu Serah Terima P-KTU-24 24-05-2013 00
Pekerjaan V
79 PM Loket 24 jam P-YKS-39 12 juni 2012 00 V
80 PM Pelayanan APotek 24 Jam P-YKS-40 12 juni 2012 01 V
81 PM Pelayanan Poli 24 Jam P-YKS-41 12 juni 2012 00 V
82 PM Penanganan Kunjungan P-YKS-42 04-01-2013 00
V
Pasien Tidak Tepat Waktu
83 PM Deteksi Dini Pasien ANC P-YKS-43 04-01-2013 00
V
Di RB
84 PM Sistem Antrian P-YKS-44 04-01-2013 00 V
85 PM Rujukan Pasien Internal P-YKS-45 04-01-2013 00 V
86 PM Triage P-YKS-46 04-01-2013 00 V

Diterima Oleh : Diserahkan Oleh :

Tanggal : Tanggal :
 LEMBAR SERAH TERIMA

Kode Dokumen : F-WMM-04 Revisi No. : 07 Halaman :4 dari 7 Tgl Terbit : 27 Juni 2013

NAMA NOMOR TANGGAL NO. KETERANGAN

NO
DOKUMEN DOKUMEN TERBIT REVISI CTRL LOKASI
1 IK Penggunaan Sterilisator IK-YKS-01 31-10-2006 00
2 IK Rujukan Pasien BPG IK-YKS-02 16-12-2006 00
3 IK Pelayanan Umum 24 Jam IK-YKS-03 18-12-2006 00
4 IK Pemeriksaan Ibu Hamil IK-YKS-04 31-10-2006 00
5 IK Standar Rujukan Mata IK-YKS-05 16-12-2006 00
6 Ik Rujukan Pasien RB IK-YKS—06 13-12-2009 00
7 IK Sarana Pembuangan Air IK-YKS-07 31-102006 00
limbah
8 IK Pembuangan Limbah IK-YKS-08 31-10-2006 00
Infeksius, Cair dan padat
9 IK Pemasangan Inplan IK-YKS-09 31-1002006 00
10 IK Pemasangan IUD IK-YKS-10 31-10-20050 00
11 IK Pemberian Kontrasepsi IK YKS-11 31-10=2013 00
Suntk
12 IK Rujukan KB IK-YKS-12 17-12-2009 00
13 IK Sterilisasi Sarung Tangan IK-YKS-13 31-102006 00
KB
14 IK Sterilisasi Alat-alat KB IK-YKS-14 31-10-2006 00
15 IK Konseling Gizi Penderita IK-YKS-15 18-12-2006 00
Asam Urat Tinggi
16 IK Konseling Gizi Penderita IK-YKS-16 18-12-2006 00
Diabetes Mellitus
17 IK Konseling Gizi Penderita IK-YKS-17 18-12-2006 00
Hipertensi
18 IK Konseling Gizi Balita KIP IK-YKS 18 18-12-2006 00
19 IK Konseling Gizi Penderita IK-YKS-19 18-12-2006 00
Kolesterol tinggi
20 IK Konseling gizi diet IK-YKS-20 18-12-2006 00
Lambung
21 IK Konseling Gizi Penderita IK-YKS-21 18-12-2006 00
Obesitas
22 IK Konseling Gizi Tinggi IK-YKS-22 18-12-2006 00
Energi Tinggi Protein
23 IK Menghitung Kebutuhan IK-YKS-23 18-12-2006 00
Kalori
24 IK Pengisian Kartu Status IK-YKS-24 18-12-2006 00
25 IK Pasien yang dirujuk saat IK-YKS-25 18-12-2006 00
inpartus
26 IK Penatalaksana Perleng IK-YKS-26 18-12-2006 00
kapan setelah Bersalin
27 IK Sterilisasi alat partus IK-YKS-27 18-12-2006 00
28 IK TD Tinggi IK-YKS-28 18-12-2006 00
29 IK Penilaian Apgar IK-YKS-29 18-12-2006 00
30 IKPenanganan segera bayi IK-YKS-30 18-12-2006 00
baru lahir resiko rendah
31 IK Asuhan Kebidanan bayi IK-YKS-31 18-12-2006 00
baru lahir fisiologis
32 IKRujukan External RB IK-YKS-32 18-12-2006 00
 LEMBAR SERAH TERIMA

Kode Dokumen : F-WMM-04 Revisi No. : 07 Halaman :5 dari 7 Tgl Terbit : 27 Juni 2013

NAMA NOMOR TANGGAL NO. KETERANGAN

NO
DOKUMEN DOKUMEN TERBIT REVISI CTRL LOKASI
33 IK Asuhan kebidanan pada IK-YKS-33 18-12-2006 00
bayi baru lahir
34 IK Jadwal sterilisasi alat-alat IK-YKS-34 18-12-2006 00
partus set
35 IK Membuat larutan Klorin IK-YKS-35 18-12-2006 00
0,5%
36 IK Pemakaian Oksigen IK-YKS-36 18-12-2006 00
376 IK Lima Benang merah dalam IK-YKS-37 18-12-2006 00
Asuhan Persalinan dan
KelahiranNAMA
bayi NOMOR TANGGAL NO. KETERANGAN
NO
38 IK Asuhan DOKUMEN
kebidanan masa DOKUMEN
IK-YKS-38 TERBIT
18-12-2006 REVISI
00 CTRL LOKASI
nifas pada bayi
71
39
IK Pemeriksaan Widal
IK Anafilaktik shock
IK-YKS-71
IK-YKS-39
5 juni 2007
18-12-2006
00
00
V
72
40
IK Pensterilan alat/wadah
IK Rujukan Balita gizi buruk
IK-YKS-72
IK-YKS-40
5 juni 2007
18-12-2006
00
00
V
yang sudah dipakai
41
73 IK Pelay Kes Anak
IK Penatalaksaan untuk IK-YKS-41
IK-YKS-73 18-12-2006
5 juni 2007 00
00 V
42 kecelakaan
IK Loket RB kerja IK-YKS-42 18-12-2006 00
74
43 IK
IK Imunisasi TT kartu
Penghapusan status
Ibu hamil IK-YKS-74
IK-YKS-43 22 Juni 2008
18-12-2006 00
00 V
75
44 IK Penyimpanan
IK Pemadam kebakaran obat IK-YKS-75
IK-YKS-44 10 Juni 2008
18-12-2006 00
00 V
76
45 IK
IK Pengisian kartu Status
Survey kepuasan IK-YKS-76
IK-YKS-45 24 Jan 2012
18-12-2006 03
00 V
Pasien
Pelanggan
77
46 IK
IK Sterilisasi
Rujukan TB alat sehabis IK-YKS-77
IK-YKS-46 22 Juni 2008
18-12-2006 01
00 V
Pakai
47 IK Konseling Gizi Penderita IK-YKS-47 18-12-2006 00
78 IK Kartu Stock Opname KB IK-YKS-78 20-12-2006 00 V
Anemia
79
48 IK
IK obat
JadwalExprd
Sterilisasi alat-alat IK-YKS-79
IK-YKS-48 18-12-2006 00
00 V
80
49 IK BBRL
IKChecklist Tetanus IK-YKS-80
IK-YKS-49 18-12-2006 00
00 V
81 IK Neonatornum
Rujukan Bayi IK-YKS-81 17 -12- 2009 00 V
50
82 IK Identifikasi
IK Mencuci Linen semua sampel IK-YKS-50
IK-YKS-82 18-12-2006
17 -12- 2009 00
00 V
51 di Lab
IK Memproses Linen dan IK-YKS-51 18-12-2006 00
83 IK Perlengkapan
Pemeriksaan Vaksin
Pelindung IK-YKS-83 17 -12- 2009 00 V
52 Dengan
IK Pada ibu VVM
dan bayi saat IK-YKS-52 3-6-2010 00
84 IK Monitoring
Pulang suhu vaksin, IK-YKS-84 17 -12- 2009 00 V
53 IK obat,reagen
Distribusi dan pengambilan IK-YKS-53 18-12-2006 00
85 IK Jadwal monitoring suhu
kartu status IK-YKS-85 17 -12- 2009 00 V
54
86 IK
IK PenangananAmbulance
Pemakaian HB IK-YKS-54
IK-YKS-86 18-12-2006
5 juni 2007 00
00 V
/Gadar
87 IK Mantoux test IK-YKS-87 16-12- 2009 00 V
55 IK Pemakaian sarung tangan IK-YKS-55 18-12-2006 00
88 IK Pembacaan hasil mantoux IK-YKS-88 16 -12- 2009 00 V
56 IK
testMemandikan bayi IK-YKS-56 18-12-2006 00
57
89 IK
IK Rujukan
Pewarnaan KBZiehl Neelsen IK-YKS-57
IK-YKS-89 18-12-2006
17 -12- 2009 00
00 V
58
90 IK Rujukan
IK HematologiKIAAna lyser IK-YKS-58
IK-YKS-90 18-12-2006
15 -12- 2009 00
00 V
59
91 IK
IK Kasus Kambuh TB IK-YKS-59
IK-YKS-91 18-12-2006 00
00 V
60
92 IK Rujukan
IK Rujukan KBpasien BPU IK-YKS-60
IK-YKS-92 18-12-2006
16 12-2010 00
00 V
61 Chronic
IK Rujukan KA IK-YKS-61 18-12-2006 00
93
62 IK
IK Pemakaian Optiva BPG
Kriteria Pelayanan IK-YKS-93
IK-YKS-62 18-12-2006 00
94
63 IK
IK Pemakaian
DOUBLE Rotator IK-YKS-94
IK-YKS-63 18-12-2006 00
95
64 IK Penanganan status tidak
IK DOUBLE IK-YKS-95
IK-YKS-64 13 juni 2012
18-12-2006 00
00 V
ditemukan
65 IK Pemeriksaan urin lengkap IK-YKS-65 18-12-2006 00
96 IK Cash register IK-YKS-96 12juni 2012 00 V
66 IK Rujukan Pesien MTBS IK-YKS-66 18-12-2006 00
97 IK Tehnis Pengambilan IK-YKS-97 27 juli 2012 00 V
67 IK Penerimaan
Specimen Lab Pasien dg KPD IK-YKS-67 5-06-2007 00
68
98 Plasenta Manual asma
IK Penatalaksanaan IK-YKS-68
IK-YKS-98 5-06-2007
27 juli 2012 00 V
69 Bronchiale Inform Concet
IK Pemakaian IK-YKS-69 5-06-2007 00
99 IK Alur
gigi pelay PAL IK-YKS-99
70
100 Pemakaian
IK Sisten Microllab
Scoring TB anak300 IK-YKS-70
IK-YKS-100 5-06-2007 00
101 IK Susp TB MDR IK-YKS-101
102 IK KIE Pasien PPOK IK-YKS-102
103 IK Tehnik pernafasan IK-YKS-103
104 IK Double IK-YKS-104
105 IK Alur Diag/ TB dws IK-YKS-105
106 IK Cara menyusui yang benar IK-YKS-106 17-10=2012 00 V
107 IK Double IK-YKS-107 5 juni 2007 00 V
108 IK IK-YKS-108 5 juni 2007 00 V
 LEMBAR SERAH TERIMA

Kode Dokumen : F-WMM-04 Revisi No. : 07 Halaman :6 dari 7 Tgl Terbit : 27 Juni 2013

NAMA NOMOR TANGGAL NO. KETERANGAN

NO
DOKUMEN DOKUMEN TERBIT REVISI CTRL LOKASI
109 IK IK-YKS-109 00 V
110 IK IK-YKS-110 00 V
111 IK Dekontaminasi Nebulizer IK-YKS-111 27-7-2012 00 V
112 IK Penggunaan Nebulizer IK-YKS-112 27-7-2012 00 V
113 IK Pengukuran APE IK-YKS-113 27-7-2012 00 V
 LEMBAR SERAH TERIMA

Kode Dokumen : F-WMM-04 Revisi No. : 07 Halaman :7 dari 7 Tgl Terbit : 27 Juni 2013

Diterima Oleh : Diserahkan Oleh :

Tanggal : Tanggal :