a CM-18/WMM-CLDK/01-2009

DAFTAR DOKUMEN YANG ADA DI UNIT

PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
CILANDAK

UNIT : GIZI
TANGGAL
NO NAMA DOKUMEN NO. DOKUMEN REVISI SALINAN STATUS
TERBIT

LEVEL DOKUMEN : MANUAL MUTU ( I )

1 1 Pendahuluan MM - 00 / CLDK / 01 - 2010 02 XVIII 4 Januari 2010 Terkendali
2 2 Profil Organisasi MM - 01 / CLDK / 05 - 2010 04 XVIII 17 Mei 2010 Terkendali
3 3 Struktur Organisasi dan Uraian Tugas MM - 02 / CLDK / 10 - 2010 04 XVIII 26 Oktober 2010 Terkendali
4 4 Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu MM - 03 / CLDK / 05 - 2010 05 XVIII 3 Mei 2010 Terkendali
5 5 Sistem Manajemen dan Proses Bisnis MM - 04 / CLDK / 12 - 2009 04 XVIII 1 Desember 2009 Terkendali
6 6 Tanggung Jawab Manajemen MM - 05 / CLDK / 09 - 2009 03 XVIII 17-Sep-09 Terkendali
7 7 Manajemen Sumber Daya MM - 06 / CLDK / 09 - 2009 03 XVIII 17-Sep-09 Terkendali
8 8 Realisasi Layanan MM - 07 / CLDK / 09 - 2009 05 XVIII 17-Sep-09 Terkendali
9 9 Pengukuran, Analisa dan Perbaikan MM - 08 / CLDK / 09 - 2009 03 XVIII 17-Sep-09 Terkendali
10

LEVEL DOKUMEN : PROSEDUR MUTU ( II )

11 1 Pengendalian Dokumen PM - 01 / WMM - CLDK/07 - 2008 04 XVIII 1 Juli 2008 Terkendali

12 2 Pengendalian Catatan Mutu PM - 02 / WMM - CLDK/07 - 2008 02 XVIII 1 Juli 2008 Terkendali

13 3 Audit Mutu Internal PM - 03 / WMM- CLDK/07 - 2008 02 XVIII 1 Juli 2008 Terkendali

14 4 Pengendalian Layanan Tidak Sesuai PM - 04 / YAN - CLDK/07 - 2008 01 XVIII 1 Juli 2008 Terkendali

15 5 Tindakan Perbaikan dan Pencegahan PM - 05/ WMM - CLDK/07 - 2008 02 XVIII 1 Juli 2008 Terkendali
 16 6 Tinjauan Manajemen PM - 06 / WMM - CLDK/07 - 2008 02 XVIII 1 Juli 2008 Terkendali

18 7 Pelayanan Rawat Jalan PM - 09 / YAN- CLDK/07 - 2008 06 XVIII 2 Januari 2009 Terkendali

19 8 Alur Proses Unit Pelayanan Gizi PM - 30/ UPZ- CLDK/07 - 2008 02 I 25 Oktober 2010 Terkendali

LEVEL DOKUMEN : PETUNJUK KERJA ( III )

1. UNIT GIZI
20 1 Penatalaksanaan Diet PK - 01/UPZ - CLDK/10 - 2010 02 I 25 Oktober 2010 Terkendali
21 2 Penatalaksanaan Diet Balita Gizi Buruk PK - 02/UPZ - CLDK/07 - 2008 02 I 1 Juli 2008 Terkendali
22 3 Penatalaksanaan Diet Diabetes Melitus PK - 03/UPZ - CLDK/10 - 2010 03 I 25 Oktober 2010 Terkendali
23 4 Penatalaksanaan Diet Hipertensi PK - 04/UPZ - CLDK/07 - 2008 01 I 1 Juli 2008 Terkendali
24 5 Penatalaksanaan Diet Rendah Purin PK - 05/UPZ - CLDK/07 - 2008 02 I 1 Juli 2008 Terkendali
Pengukuran Sasaran Mutu Pemantauan Balita
25 6 Berat Badan Bawah Garis Merah
PK - 06/UPZ - CLDK/11 - 2010 03 I 10-Nov-10 Terkendali

26 7 Daftar Infentaris Food Model PK - 07/UPZ - CLDK/07 - 2008 01 I 1 Juli 2008 Terkendali
8 Dihilangkan
27 9 Pengisian Kartu Status Unit Pelayanan Gizi PK - 09/UPZ - CLDK/10 - 2010 03 I 25 Oktober 2010 Terkendali
28 10 Penatalaksanaan Diet Balita Gizi Kurang PK - 10/UPZ - CLDK/07 - 2008 02 I 1 Juli 2008 Terkendali
29 11 Penatalaksanaan Diet Komplikasi Kehamilan PK - 11/UPZ - CLDK/10 - 2010 01 I 25 Oktober 2010 Terkendali
Pengukuran Sasaran Mutu Ketepatan waktu
30 12 Penyajian Makanan PK - 12/UPZ - CLDK/07 - 2008 01 I 1 Juli 2008 Terkendali

Penyelenggaraan Makanan Pada Pasien Post

31 13 Partum Rawat Inap PK - 13/UPZ - CLDK/09 - 2009 00 I 1-Sep-09 Terkendali

2. PELAYANAN KESEHATAN
32 1 Pengukuran Berat Badan PK - 03 / YAN - CLDK / 07 - 2008 01 VIII 1 Juli 2008 Terkendali
33 2 Melayani Pelanggan PK - 08 / YAN - CLDK / 07 - 2008 01 VIII 1 Juli 2008 Terkendali
 3. RENCANA MUTU
Pelayanan Rawat Jalan Puskesmas
34 1 RM-04 / YAN -CLDK / 05 - 2010 01 III 10 Mei 2010 Terkendali
Kecamatan Cilandak
4. PELAYANAN 24 JAM
Prosedur Klinis Penatalaksanaan Anemia
35 1
Defisiensi
PK-13/Y24-CLDK/07-2010 00 VIII 5 Juli 2010 Terkendali

5. RENCANA MANAJEMEN MUTU

Meningkatkan Berat Badan Balita Bawah Garis
36 1
Merah: 85%
RMM-15/UPZ-CLDK/04-2010 04 I 15-Apr-10 Terkendali

* Masa Retensi 2 Tahun

Jakarta, 30 Oktober 2010
Dibuat Oleh : Ditinjau Oleh : Disetujui Oleh :
Dokumen kontrol Wakil Manajemen Mutu Ka. Puskesmas Kec. Cilandak

Desy Mery Dorsanti drg. Yori Merwinda Saleh dr. Hotma P. Tampubolon, MARS
NIP : 197312121994032003 NIP : 195906021984102001 NIP : 196307161989031002/164 397
 CM-06/UPZ-CLDK/09-2009

DAFTAR CATATAN MUTU

UNIT PELAYANAN GIZI
CILANDAK

No Media
No Nama Form Metode Index Lokasi Simpan Masa Retensi PJ Penyimpanan
Form/Buku Penyimpanan
1 Kartu Status pasien klinik gizi ( POZI ) 01 Box file CM-01/UPZ-CLDK/11-2008 Gizi 5 Tahun Subkoord.gizi
2 Tidak ada
Buku pemantauan kunjungan ulang bumil Hb <
3 03 Box file CM-03/UPZ-CLDK/03-2011 Gizi 5 Tahun Subkoord. Gizi
10 gr %
4 Buku Register UPZ 04 Box file CM-04/UPZ-CLDK/09-2009 Gizi 5 Tahun Subkoord.gizi
5 Buku Register Rujukan pasien UPZ 05 Box file CM-05/UPZ-CLDK/09-2009 Gizi 5 Tahun Subkoord.gizi
6 Daftar Catatan Mutu Unit Pelayanan Gizi 06 Box file CM-06/UPZ-CLDK/09-2009 Gizi 2 Tahun Subkoord.gizi
Formulir Monitoring Pelaksanaan Pengadaan &
7 07 Box file CM-07/UPZ-CLDK/01-2009 Gizi 2 Tahun Subkoord.gizi
Penyajian Makanan

8 Form Pemantauan Kebersihan Kulkas Dapur RB 08 Map/Box File CM-08/UPZ-CLDK/10-2010 Gizi 1 Tahun Subkoord.gizi

9 Buku Stok Leaflet 09 Box file CM-9/UPZ-CLDK/09-2009 Gizi 2 Tahun Subkoord.gizi

Form Pemantauan Ketepatan Waktu Penyajian Subkoord.UPZ/
10 10 Box file CM-10/UPZ-CLDK/07-2009 Gizi 2 Tahun
makanan WMM
11 Form Pemantauan Kebersihan 11 Box file CM-11/UPZ-CLDK/10-2010 Gizi 1 tahun Petugas Dapur
12 Form rujukan Internal - Map/Box File CM-03/YAN-CLDK/06-2010 Unit Perujuk 2 Tahun Unit Perujuk
Subkoord.UPZ/
13 Laporan Bulanan Pencapaian sasaran Mutu - Map / Box File CM-06/WMM-CLDK/01-2009 UPZ/WMM 2 Tahun
WMM
Laporan Pemantauan Sasaran Mutu UP Gizi
Subkor UPZ
14 Pemantauan kunjungan ulang bumil dengan kadar - Map/Box File CM-64/WMM-CLDK/08-2011 UPZ/WMM 2 Tahun
&WMM
Hb < 10 gr % = 60%

15 Laporan Harian : Pengendalian Layanan Tidak sesuai - Map / Box File CM-16/WMM-CLDK/01-2009 UPZ/WMM 2 Tahun UPZ/WMM
Laporan Bulanan : Pengendalian Layanan Tidak sesuai
16 Harian
- Map / Box File CM-17/WMM-CLDK/01-2009 UPZ/WMM 2 Tahun UPZ/WMM
* Masa Retensi 2 Tahun
Jakarta, 15 Maret 2011
Dibuat Oleh : Ditinjau Oleh : Disetujui Oleh :
Koord.Gizi WMM Puskesmas Kec. Cilandak Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Cilandak

Rohaini drg. Yori Merwinda Saleh dr. Hotma P. Tampubolon MARS

NIP : 197210091994012001 NIP : 195906021984102001 NIP : 196307161989031002/164 397
 Halaman 1 dari 1
Tanggal Terbit : 1 Maret 2011

PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK Nomor Dokumen :

RMM-15/ UPZ-CLDK / 03 - 2011
Revisi : 00

RENCANA MANAJEMEN MUTU KECAMATAN

UNIT : PELAYANAN GIZI ( UPZ )

KRITERIA TARGET WAKTU PELAKSANAAN
NO UKURAN SASARAN RENCANA TINDAKAN MUTU PENJAB CATATAN MUTU
KINERJA WAKTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Menyiapkan sarana dan prasarana

Bumil HB < Subkor.
Pemantauan a Membuat PK-06/UPZ-CLDK-03/2011 Maret X Petunjuk Kerja
10 gr % UPZ/WMM
kunjungan ulang
15 ibu hamil dengan % ese CM - 06/WMM-
kadar HB < 10 gr Subkor. CLDK/01-2009,
b. Menyiapkan form untuk sasaran mutu Maret X
% = 60 % UPZ/WMM CM-64/WMM-
CLDK/03-2011
Menyiapkan buku Pemantauan Subkor.
c Maret X Buku monitoring
kunjungan ulang bumil UPZ/WMM
Mengingatkan pasien untuk
2 Maret X X X X X X X X X X X X Subkor. UPZ Buku register UPZ
kunjungan ulang

Memantau pasien bumil yang tidak

3 Maret X X X X X X X X X X X X Subkor. UPZ Buku monitoring
kembali untuk dihubungi / CHN

Buku monitoring &

4 Mencatat pasien yang datang ke UPZ Maret X X X X X X X X X X X X Subkor. UPZ
status pasien

Membuat laporan sasaran mutu,

laporan sasaran
5 analisa, rencana perbaikan dan Maret X X X X X X X X X X X X Subkor. UPZ
mutu
tindak lanjut

Catatan : Pergantian RMM jika ada pergantian sasaran mutu, jika perubahan pada target cukup pada penetapan sasaran mutu yang ada di unit
 CM - 06 / WMM - CLDK / 01-2009

LAPORAN BULANAN PENCAPAIAN SASARAN MUTU

CILANDAK

Nama Unit : UP. Gizi Bulan : Maret - April

Sasaran Mutu : Pemantauan kunjungan ulang bumil dengan kadar Tahun : 2011
Hb < 10 gr % = 60%
Petugas Penjab : Rohaini

Grafik Batang dan Pencapaiannya : Dalam Bentuk Persen

ase
100
90 %
80 %
70
60
50 60%
40
30
20
10
0
Feb Mar Apr Kumulatif* Target
Analisa Penyebab

Target
No Rencana Perbaikan PJ
Mulai Selesai

Verifikasi Tindakan Perbaikan bulan sebelumnya

Penjab
No Rencana Perbaikan Status

Tgl :
* Untuk yang mempunyai target 1 tahun

Jakarta, 2011
Dibuat Oleh : Ditinjau Oleh : Diketahui Oleh :
Penjab. Sarmut Kaur Yankes Ka. BLUD Puskesmas Kec. Cilandak.

Rohaini drg. Sumarni dr. Hotma P Tampubolon, MARS

NIP : 197210091994012001 NIP : 195304061982022000 NIP :196307161989031002 /164397
 CM - 64 / WMM - CLDK / 03-2011
LAPORAN SASARAN MUTU UNIT PELAYANAN GIZI
PEMANTAUAN KUNJUNGAN ULANG BUMIL DENGAN KADAR Hb < 10 gr % = 60 %
PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
CILANDAK

Maret - Aprili 2011

JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL PENCAPAIAN

NO BULAN TARGET KETERANGAN
SASARAN DIPANTAU BULAN KUMULATIF
1 JANUARI '11 60%
2 FEBRUARI '11 60%
3 MARET '11 60%
4 APRIL '11 60%
5 MEI '11 60%
6 JUNI '11 60%
7 JULI '11 60%
8 AGUSTUS '11 60%
9 SEPTEMBER '11 60%
10 OKTOBER '11 60%
11 NOVEMBER '11 60%
12 DESEMBER '11 60%

Jakarta, Mei 2011

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh :
SubKoord. Gizi Kaur Yankes

Rohaini drg. Sumarni

NIP : 197210091994012001 NIP : 195304061982022000
 CM - 03 / UPZ - CLDK / 03-2011
BUKU BANTU LAPORAN SASARAN MUTU UNIT PELAYANAN GIZI
PEMANTAUAN KUNJUNGAN ULANG BUMIL DENGAN KADAR Hb < 10 gr % = 60 %
PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
CILANDAK

UMUR BB TB LILA
NO TANGGAL NAMA BUMIL NAMA SUAMI UMUR BUMIL ALAMAT NO.TELP HB gr % STATUS GIZI KETERANGAN
KEHAMILAN KG CM CM
 CM - 64 / WMM - CLDK / 01-2009
LAPORAN SASARAN MUTU UNIT PELAYANAN GIZI
PEMANTAUAN BALITA BERAT BADAN BAWAH GARIS MERAH 85 %
PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
CILANDAK

September - Oktober 2010

JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA BGM DI PENCAPAIAN

NO BULAN TARGET KETERANGAN
BGM MONITOR BULAN KUMULATIF
1 JANUARI '10 15 15 85% 100% Tercapai
2 FEBRUARI '10 25 25 85% 100% Tercapai
3 MARET '10 28 20 85% 71,40% Tidak tercapai krn kesibukan petugas

4 APRIL '10 20 17 85% 85% Tercapai

5 MEI '10 20 20 85% 100% Tercapai
6 JUNI '10 20 18 85% 90% Tercapai
7 JULI '10 18 14 85% 77% Tidak tercapai krn kesibukan petugas

8 AGUSTUS '10 18 18 85% 100% Tercapai

9 SEPTEMBER '10 18 17 85% 94% Tercapai
10 OKTOBER '10 17 17 85% 100% Tercapai
11 NOVEMBER 10 85%
12 DESEMBER '10 85%

Jakarta, Nopember 2010

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh :
SubKoord. Gizi Kaur Yankes

Sudarmi drg. Sumarni

NIP : 197001311991032003 NIP : 195304061982022000
 CM - 64 / WMM - CLDK / 01-2009
LAPORAN SASARAN MUTU UNIT PELAYANAN GIZI
PEMANTAUAN BALITA BERAT BADAN BAWAH GARIS MERAH 85 %
PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
CILANDAK

NOVEMBER-DESEMBER

JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA BGM DI PENCAPAIAN

NO BULAN TARGET KETERANGAN
BGM MONITOR BULAN KUMULATIF
1 JANUARI 25 15 85% 60% Tidak Tercapai
2 FEBRUARI 25 17 85% 68% Tidak Tercapai
3 MARET 19 19 85% 100% 6 anak alamt tdk jelas/ Tercapai

4 APRIL 19 17 85% 89.5% Tercapai

5 MEI 17 17 85% 100% Tercapai
6 JUNI 15 15 85% 100% Tercapai
7 JULI 15 15 85% 100% Tercapai
8 AGUSTUS 18 18 85% 100% Tercapai
9 SEPTEMBER 15 15 85% 100% Tercapai
10 OKTOBER 15 15 85% 100% Tercapai
11 NOVEMBER 16 15 85% 94% Tercapai
12 DESEMBER 15 15 85% 100% Tercapai

Jakarta, Januari 2010

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh :
SubKoord. UPZ Kaur Yankes

Sudarmi drg. Sumarni

NIP : 140 803 263 NIP : 140 125 177
 CM-11/UPZ-CLDK/10-2009

KARTU STATUS BALITA GIZI BURUK

Nama Pasien : Tanggal Lahir :
BB Lahir : Umur ( bulan ) :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

NO. Tanggal Pemeriksaan/Diagnosa Terapi Paraf

 FI / WMM - 64 / 01
LAPORAN SASARAN MUTU UNIT PELAYANAN GIZI
PEMANTAUAN BALITA BERAT BADAN BAWAH GARIS MERAH 85 %
PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
CILANDAK

DESEMBER

JUMLAH BALITA PENCAPAIAN

NO BULAN JUMLAH BALITA BGM DI MONITOR TARGET KETERANGAN
BGM BULAN KUMULATIF

1 JANUARI 23 21 85% 91,3% 91,3% Tercapai

2 FEBRUARI 27 27 85% 100% Tercapai

3 MARET 33 29 85% 87,9% Tercapai

4 APRIL 29 27 85% 93% Tercapai

5 MEI 21 21 85% 100% Tercapai

6 JUNI 21 20 85% 95% Tercapai

7 JULI 20 13 85% 65% Tidak Tercapai

8 AGUSTUS 13 11 85% 84,6% Tidak Tercapai

9 SEPTEMBER 15 13 85% 86% Tercapai

10 OKTOBER 13 8 85% 61,5% Tidak Tercapai

11 NOVEMBER 21 21 85% 100% Tercapai

12 DESEMBER 85%

Jakarta,
Dibuat Oleh : Ditinjau Oleh : Diketahui Oleh :
SubKoord. UPZ Koord. Yankesar Kaur Yankes

Sudarmi dr. Indra Setiawan drg. Sumarni

NIP : 140 803 263 NIP : - NIP : 140 125 177