HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA

TAHUN 2022

RT 1
Puskesmas : RW 1
Nama Petugas :
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki

PAMSI

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403010801070008 MALIK HUSIN 2 4 1 6 y y y 1 6 1 6

2 1403012602080006 BADRUN 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
3 1403010912130010 RAHMAD HIDAYAT 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
4 1403011012080010 IZURMAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
5 1403011802080012 KARI 3 1 1 3 y y y 1 3 1 3
6 1403010506090002 KHODIJAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
7 1403010412070004 MAIMUNAH 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
8 1403011203080090 MASRI 2 3 2 5 y y y 1 5 1 5
9 1403010506090005 MASNUR 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
10 1403012310090015 MUHAMMAD EFENDI 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
11 1403011503071991 MAN 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
12 1403012403200012 MHD. RIZAL 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
13 1403011206070012 MISNI 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
14 1403013112851962 JUMADI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
15 1403011002070003 SAMIN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
16 1403011605120008 MISRAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
17 1403010506090010 UDAR 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
18 1403010906080022 ZULKIFLI 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
19 1403010609120020 SUPARMAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
20 1403010112080011 ASMAR 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
21 1403013112801966 MANSUR 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
22 1403011302120002 ASMAH 1 1 1 4 y y y 1 4 1 4
23 1403012407080004 JONI 1 4 1 5 y y y 1 5 1 5
24 1403012407080002 MUHAMMAD YUSUF 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
25 1403010610120012 AFRIZAL 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
26 1403010908160004 BORHAN 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
27 1403011202190002 JEREMIA BERNARD .S 1 0 y y y
28 1403012607190002 M. MUFTIH HARAHAP 4 1 2 5 y y y 2 5 2 5
29 1403013009200003 JUMADI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
30 1403012403210002 WIRA 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 2
Nama Petugas : RW 1
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan
Sumur

Sumur

Tangki

PAMSI
Sumur

PDAM
dalam KK :

Mobil

PIPA
MAS

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403011804070006 ZAKARIA 3 3 1 6 y y y 1 6 1 6
2 1403010310120021 SAPI'I 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
3 1403010406090023 MARIAM 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
4 1403010309070007 ZAHIR 4 2 1 6 y y y 1 6 1 6
5 1403012409120012 AGUS 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
6 1403010203150009 RAMLAH 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
7 1403012708150005 JOHARI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
8 1403012110140004 MHD. AZWAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
9 1403012702080002 ANUAR 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
10 1403010506120003 DONI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
11 1403012009160014 SYAMSUL BAHRI 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
12 1403011804070014 SETAJAB 4 2 1 6 y y y 1 6 1 6
13 1403011002070001 ISMAIL FAHMI 3 3 1 6 y y y 1 6 1 6
14 1403012808120033 ALI AKBAR 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
15 1403011806070016 MUSTAMAN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
16 1403011303170002 AKBARUDIMAN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
17 1403010801070009 ISKANDAR 2 1 1 2 y y y 1 2 1 2
18 1403010412070003 KABUL 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
19 1403012602150004 M. AMINULLAH 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
20 1403010506090004 ABD. KADIR 4 2 1 6 y y y 1 6 1 6
21 1403011203080095 USMAN 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
22 1403011609120003 MAIMUNAH 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
23 1403012304130017 SAI'T 2 3 1 5 y y y 1 5
24 1403010706160003 SUBROTO 1 3 y y y
25 1403010506090009 MAIBAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
26 1403011701080160 ILYAS 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
27 1403012802180012 FAIZAL 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
28 1403010406090019 ANUAR 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
29 1403012103070047 TUMADI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
30 1403011012190001 MOHAMMAD ZAMRI 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
31 1403010202070021 NORIYAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
32 1403010112080010 MARYANA 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
33 1403010112080012 HERMANTO 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
34 1403013011110012 JUMARI 2 2 1 4 y y y 1 4
35 1403011003030022 MHD. HERMAN 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
36 1403010310120016 DARMI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
37 1403012712140007 MUHAMMAD JUNAIDI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
38 1403011212180001 AMRAN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
39 1403011810190007 HERMAN 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
40 1403011802190004 SISWANTO 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
41 1403011701200005 MUHAMMAD SUKRON 2 1 y y y
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 3
Nama Petugas : RW 1
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan
Sumur

PAMSI
Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403012707090014 JOHARI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
2 1403010506090008 MALIK 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
3 1403011411070011 MUHAMMAD BUDI 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
4 1403010801090014 HARUN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
5 1403011203090002 SULAIMAN 2 0 1 2 y y y 1 2 1 2
6 1403012704120012 KAMARUDDIN 1 4 1 5 y y y 1 5 1 5
7 1403011002070004 ZAHARI 4 3 1 7 y y y 1 7 1 7
8 1403011102090007 MHD. YUSUF 5 4 1 9 y y y 1 9 1 9
9 1403011702560001 SUDIRMAN SITOMPUL 1 0 1 2 y y y 1 2 1 2
10 1403011206190001 JUNAIDI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
11 1403010408170005 SULAHIR 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
12 1403010810120016 ABU NASIR 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
13 1403013012070060 SUKAINI 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
14 1403010808120020 MUDAHRI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
15 1403011302120001 SUHAINI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
16 1403010511080007 AJIS 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
17 1403010506140012 SAMSUDIN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
18 1403013012080031 MUHAMMAD YUNUS 6 2 1 7 y y y 1 7 1 7
19 1403010501120003 RAJUNA 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
20 1403013012070054 ABU NAWAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
21 1403012103070041 SYAMSUDIN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
22 1403011203080100 WAHAB 3 3 1 6 y y y 1 6 1 6
23 1403010709120005 DAUD 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
24 1403011706200007 YUSRIANTO 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
25 1403013012070212 BUSTAMI 5 1 1 6 y y y 1 6 1 6
26 1403013012070200 AMIRUDIN 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
27 1403013012070013 ARAPIK 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
28 1403012801080506 MISFAN 1 1 2 2 y y y 1 2 1 2
29 1403011503070084 ISKANDAR 1 3 2 4 y y y 1 4 1 4
30 1403010512110013 BAMBANG SUMANTRI 1 5 1 6 y y y 1 6 1 6
31 1403011405140016 SUTRISNO 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
32 1403013012070817 SUYADI 1 1 1 1 y y y 1 1 1 1
33 1403011105090012 HARIYONO 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
34 1403012701120001 BUJANG 2 4 1 6 y y y 1 6 1 6
35 1403011709120015 JAAFAR 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
36 1403012608200004 DAVID SON SILITONGA 2 1 2 3 y y y 1 3
37 1403012608200004 ROBI MALIK 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
38 1403011110210007 RIO RIKAHADI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
39 1403013112210006 ARMANDE 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
40
41
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 1
Nama Petugas : RW 2
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403012901130001 NURBAITI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
2 1403013101080594 SAMSUDIN 1 1 1 5 y y y 1 2 1 2
3 1403013012070853 PAWADI 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
4 1403010212100017 RUKIAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
5 1403011001120005 M. NUR 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
6 1403012701090008 KASIM 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
7 1403011910120004 ABUNIZAR 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
8 1403013012070179 SITI KHODIJAH 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
9 1403011306190008 SAIFUL AZMI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
10 1403011106070002 ISPARI BIN MISWANDI 2 0 1 2 y y y 1 2 1 2
11 1403010107110013 MUSRI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
12 1403012409130001 YUSUF 2 4 1 6 y y y 1 6 1 6
13 1403010506140004 NURIAH 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
14 1403011103080071 HENDRA 1 3 2 3 y y y 1 3 1 3
15 1403010110180004 SAODAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
16 1403013009150010 AHMAD RAYA 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
17 1403012506070013 ABDULLAH 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
18 1403011803080208 M. YASIN 2 2 2 4 y y y 1 4 1 4
19 1403012103070045 ISMAIL 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
20 1403010305190008 YUSNIZAR 1 2 1 3 y y y 1 4 1 4
21 1403011107110001 MUHAMMAD ISA 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
22 1403013012070118 KAMSAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
23 1403011106070008 MISWANDI 2 1 1 3 y y y 1 4 1 4
24 1403011604090001 ARFAH 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
25 1403011410090015 ISMAIL 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
26 1403013108070018 SAFRIZAL 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
27 1403012709170008 ZAINI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
28 1403010111110017 IWAN SAPUTRA 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
29 1403010610080010 AL HAFIZ 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
30 1403010607210002 ERWIN SAPUTRA 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
31 1403011405140016 SUTRISNO 2 3
32 1403013012070817 SUYADI 1 1
33 1403011105090012 HARIYONO 2 2
34 1403012701120001 BUJANG 2 4
35 1403011709120015 JAAFAR 3 2
36 1403012608200004 DAVID SON SILITONGA 2 1
37 1403012608200004 ROBI MALIK 1 2
38 1403011110210007 RIO RIKAHADI 1 1
39 1403013112210006 ARMANDE 1 1
40
41
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 2
Nama Petugas : RW 2
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Tangki
Sumur

Sumur

Sumur

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403010607110027 ANWAR 3 1 1 3 y y y 1 4 1 4 1 4
2 1403010505080012 SULAIMAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
3 1403012103070060 KHODIJAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
4 1403013012070109 JUFRI 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
5 1403013011110011 KHAIDIR 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
6 1403011003150001 UMI KALSUM 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2 1 2
7 1403013012070099 AHMAD TARMIZI 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
8 1403012109120009 ZAINAB 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
9 1403010603180016 RAHMAH 0 1 y y y
10 1403011503070081 RUSDI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
11 1403010201200007 NAZIR 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
12 1403013012070037 SUYATNO 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
13 1403013010190002 NORANI 0 3 1 3 y y y 1 3 1 3
14 1403011006080004 MUNIR 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
15 1403012605090031 JOHARI SELAMAT 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
16 1403012407070030 AHMAD SYAH 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
17 1403010903120009 MAHADIR 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3 1 3
18 1403011307070009 RAMLAN 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4 1 4
19 1403012709160002 ADAM SYAH 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3 1 3
20 1403011003140004 MUHAMMAD IDRIS. N 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4 1 4
21 1403011804070002 SUHAIMI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
22 1403012611080004 NASRI 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
23 1403012404070013 MUFTAKHUL MUNIF 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
24 1403011904170007 IBRAHIM 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
25 1403012109120003 SARBAINI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3 1 3
26 1403011205070036 USMAN 1 1 2 2 y y y 1 2 1 2
27 1403011609110002 ZUBIR AZMI 2 1 2 3 y y y 1 3 1 3
28 1403012103070055 ROMLAH 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
29 1403010405210000 SYUKUR NIKMAT 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
30 1403010902070010 SYARIFAH 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
31 1403010906210006 LEN ASMARA 2 1 y y y
32 1403012212080006 SYAHBUDIN 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 3
Nama Petugas : RW 2
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan
Sumur

Sumur

Sumur

PAMSI
Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
JSP JSSP Shering OD

Gali

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403010509190001 KAIRUL FAUZI 2 1 2 3 Y Y Y 1 3 1 3

2 140301206070005 SUGIMAN 4 1 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
3 1403010609110002 ATAN SYAIFUL 2 2 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
4 1403012310180001 RUSMATUN 0 1 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
5 1403011211077781 MAWARDI 1 4 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
6 1403010311140003 KHAIRUL IKSAN 2 2 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
7 1403011909110017 MASHADI 3 1 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
8 1403011211070031 YUSNIAMRI 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
9 1403011809070008 KARIM 2 3 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
10 1403011503070064 ABDUL RAZAK 1 1 1 2 Y Y Y 1 2 1 2
11 1403011010180004 ROZALI RAZAK 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
12 1403011401080097 SUTINAH 0 1 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
13 1403011803190014 FIRDAUS 2 1 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
14 1403010304180008 AHMAD DARMAWI 4 3 1 7 Y Y Y 1 7 1 7
15 1403010510170002 HERMANTO 2 1 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
16 1403013012070781 JOHARI 2 3 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
17 1403010312190003 SABLI AFANDI 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
18 1403010406090016 NURMAH 0 1 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
19 1403011010170009 JUNITA 3 3 1 6 Y Y Y 1 6 1 6
20 1403011709120005 MUHAMMAD AMIN 2 2 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
21 1403013012070801 MISWAN 1 1 1 2 Y Y Y 1 3 1 3
22 1403012904160009 ILHAM 1 1 1 2 Y Y Y 1 2 1 2
23 1403013012070796 MUKHNI 2 2 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
24 1403013012070831 CASKA 1 4 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
25 1403010210120014 MAHADAR 2 2 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
26 1403010104080007 ABDUL GANI 2 3 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
27 1403013012070877 RUSLI 3 4 1 7 Y Y Y 1 7 1 7
28 1403013012070850 BURHAN 3 1 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
29 1403012901090002 MUHAMMAD YAKUB FAIZAL 2 3 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
30 1403013012070809 TOHAR 3 1 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
31 1403012503080032 RAMLI 1 1 1 2 Y Y Y 1 2 1 2
32 1403012007160002 SAMRIN 2 3 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
33 1403013009130005 BUSTAMI 1 3 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
34 1403011103200008 SURATMANTO 3 2 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
35 1403011103200008 RAHMAT SUPARMIN 1 0 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
36 1403013008180012 HERIANTO 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
37 1403011012200004 TOMI PURNAMA ARDIANSYAH 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
38 1403011007080007 AZMAREL 1 3 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
39 1371111506210023 MAIZEF WANDI 1 1 1 2 Y Y Y 1 2 1 2
40
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 1
Nama Petugas : RW 3
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan
Sumur

PAMSI
Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

PIPA
MAS

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403011205170000 SANDY SANJAYA 2 2 Y Y Y

2 1403011106070025 LUSIANA SARTIKA 4 1 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
3 1403013012070253 AZWAR 3 4 1 7 Y Y Y 1 7 1 7
4 1403010607110017 AMRIZAL 2 2 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
5 1403013012070214 EDI SAFRI 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
6 1403013012070282 KHAIRUDIN 2 2 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
7 1403011701080218 MADIYO 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
8 1403012411080004 SARBANI 1 0 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
9 1403012409120026 FADILAH 2 2 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
10 1403010105070044 JUMARI FAHMI 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
11 1403012805090010 BAHARUDIN 1 1 2 2 Y Y Y 1 2 1 2
12 1403010308150001 ASEP NAHDI 1 0 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
13 1403012607110001 JUNAIDI 1 3 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
14 1403011106070024 JUNAIDI 2 3 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
15 1403010612110015 IBRAHIM 1 0 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
16 1403010612110016 AYUB 2 2 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
17 1403010907100008 SANIA 0 2 1 2 Y Y Y 1 2 1 2
18 1403010701140006 AHMAD RIDUAN 2 2 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
19 1403010310120018 RUSDAH 0 1 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
20 1403011411160008 YASIR ARAFAT 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
21 1403013012130006 M. ALI 2 1 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
22 1403011002140004 JUSMAN 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
23 1403012205140002 ABDUL AZIZ 2 1 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
24 1403010310120017 BAHTIAR 1 1 1 2 Y Y Y 1 2 1 2
25 1403013012070050 AHMAD BASRI 2 2 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
26 1403012404190010 FAIZAL 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
27 1403011504080009 KAMARU 2 2 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
28 1403011609080010 JABARUDDIN 2 1 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
29 1403010906080029 MHD. ARIFIN 3 1 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
30 1403012301080403 FATIMAH 0 1 Y Y Y
31 1403010210120010 SOPIAH 0 1 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
32 1403013012070017 HABIBAH 0 1 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
33 1403010610110019 NORIZAL 3 1 1 4 Y Y Y 4
34 1403012606090002 ADNAN 3 1 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
35 1403010903070022 DAHLAN 1 0 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
36 1403013012070028 ZAINAL ABIDIN 3 3 1 6 Y Y Y 1 6 1 6
37 1403013012070012 ANWAR 0 1 1 1 Y Y Y 1 1 1 1
38 1403011306070021 RUMSYAH 3 1 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
39 1403010210170008 SAEPUL 3 1 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
40 1403012006080008 MISNI 2 3 1 5 Y Y Y 1 5 1 5
41 1403011106070009 AZUAR 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
42 1403011202180020 SYAIFUL 2 1 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
43 1403011405190003 MUHAMMAD IZWAN 2 1 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
44 1403013012070088 IBRAHIM 1 2 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
45 1403013012070566 MARDISWAN 2 1 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
46 1403012302210002 SUPRANOTO 3 1 1 4 Y Y Y 1 4 1 4
47 1403013006210004 WAWAN TARSONO 2 1 1 3 Y Y Y 1 3 1 3
48
49
50
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 2
Nama Petugas : RW 3
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan
Sumur

PAMSI
Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

PIPA
MAS

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403013012070289 A. MUNIR 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
2 1403012203070015 ZAFRUL 2 2 1 4 y y y 1 4
3 1403012103120002 RAMLAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
4 1403011106140002 ISMAIL 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
5 1403012510070010 PATIMAH 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
6 1403010107090002 JUMADIANTO 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
7 1403013012070070 ZAILANI 3 2 1 5 y y y 1 5
8 1403011909170002 MARIAM 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
9 1403013110120010 KAMARUZZAMAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
10 1403010606070048 MUHAMMAD NASIR 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
11 1403013005070040 ZULKARNAIN 4 1 1 4 y y y 1 4 1 4
12 1403013012070080 NORIA 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
13 1403013112150012 NAHARUDIN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
14 1403013012070125 MUSRINAH 0 1 3 1 y y y 1 1 1 1
15 1403012301090004 MUHAMMAD IDRIS 1 4 3 5 y y y 1 5 1 5
16 1403010810000035 MANSYUR 2 0 1 2 y y y 1 2 1 2
17 1403012805150005 MUHAMMAD SUPIAN 2 2 2 4 y y y 1 4 1 4
18 1403011105073804 RUSLAN 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
19 1403010402070019 RIZAL AIDI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
20 1403012306110001 DESWANDI 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
21 1403013012070207 M. SALEH 4 4 1 8 y y y 1 8 1 8
22 1403011805150011 MUHAMMAD SYAHRONI 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
23 1403012410190009 KHAIRUL 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
24 1403011402080013 ABDUL KADIR 5 1 1 6 y y y 1 6 1 6
25 1403011306140012 HERMAN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
26 1403012606070015 RASID 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
27 1403012805080034 ILYAS 2 1 1 3 y y y 1 3 1 2
28 1403011206070029 MUKHTAR EFENDI 2 2 2 4 y y y 1 4 1 3
29 1403011408070027 PARIDAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 4
30 1403012102120002 MAMANSYAH 2 2 1 4 y y y 1 4 1 1
31 1403010506140011 ZAKARIA 1 2 1 3 y y y 1 3 1 4
32 1403011709120020 MUHAMMAD ANDI 3 1 1 4 y y y 1 4 1 3
33 1403013012070145 M. SYARIF 1 2 1 3 y y y 1 3 1 4
34 1403010610120013 SULAIMAN 3 1 1 4 y y y 1 4 1 3
35 1403013012070137 NURAINI 0 1 1 1 y y y 1 1 1 4
36 1403012311150003 SALISMAN 1 3 1 4 y y y 1 4 1 1
37 1403010902160009 MUHAMMAD HAFIS 3 1 2 4 y y y 1 4 1 1
38 1403013012070106 MUKHTAR 1 1 1 2 y y y 1 2 1 4
39 1403013009130006 ROFE'AH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 2
40 1403010503190005 SUSI SUSANTI 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
41
42
43
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 3
Nama Petugas : RW 3
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan

Sumur

PAMSI
Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

PIPA
MAS

DAM
PAH
JSP JSSP Shering OD

Gali

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403011504080010 IBRAHIM 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
2 1403011503070070 UMI KALSUM 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
3 1403010906080024 ZAMHARIR 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
4 1403011110070028 SARGINEN 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
5 1403011810190006 BERNO HEPPY 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
6 1403011512110005 ISHAK 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
7 1403012504070013 MHD.HASYIM 1 1 1 4 y y y 1 2 1 2
8 1403010406120015 ROHANI 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
9 1403012006080009 MISRAN 2 1 1 3 y y y 1 1 1 1
10 1403011010070005 MAISALAMAH 0 1 1 1 y y y 1 4 1 4
11 1403012504120014 NAZRI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
12 1403010510120023 HAMDANI 1 3 1 4 y y y 1 2 1 2
13 1403013005070042 M. SYARIF 1 1 1 2 y y y 1 4 1 4
14 1403011806100004 MUHAMMAD RIDWAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
15 1403010508090007 SOLAHUDDIN 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
16 1403012709120012 JEPRI 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
17 1403012803070002 DEDI RONAL 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
18 1403012202080018 ATAN ARIFIN 3 2 1 5 y y y 1 1 1 1
19 1403011601080153 SITI FATIMAH 0 1 1 1 y y y 1 4 1 4
20 1403011810170009 AZRUL 2 2 1 4 y y y 1 1 1 1
21 1403012701170005 DAWARNI 0 1 1 1 y y y 1 2 1 2
22 1403010709180004 ABDUL RAHMAN 1 1 1 2 y y y 1 1 1 1
23 1403011503070073 SAERAN 1 0 1 1 y y y 1 2 1 2
24 1403012212170002 ERNIA HARTATI 0 2 1 2 y y y 1 4 1 4
25 1403011011080011 AHMAD SAID 2 2 1 4 y y y 1 6 1 6
26 1403013112080003 MARGONO 3 3 1 6 y y y 1 2 1 2
27 1403011306070019 NURMALA 1 1 1 2 y y y 1 6 1 6
28 1403010610110014 SYAFARIN 3 3 1 6 y y y 1 4 1 4
29 1403010510120016 BUSRONI 3 1 1 4 y y y 1 5 1 5
30 1403010609180006 EDI ERIANTO 3 2 1 5 y y y 1 4 1 4
31 1403012809110004 ZULFRI 2 2 1 4 y y y 1
32 1403011206074930 SYMSINAR 0 1 y y y
33 1403012609120032 WINDRA HARJONI 2 3 1 5 y y y 1 2 1 2
34 1403013012070070 SUDIRMAN 1 1 1 5 y y y 1 4 1 4
35 1403011305140010 ISKANDAR 1 3 1 4 y y y 1 2 1 2
36 1403012010110001 NAALI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
37 1403011512110005 ISHAK 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
38 1403013001200001 ROSMANIAR 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
39 1403012606200007 HINDUN 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
40 1403012302090016 RUKIAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
41 1403010809160001 ILHAM JUNAIDI 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
42 1403010510120005 MUHAMMAD JULIAN 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
43 1403012408170010 SUHAIMI 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
44 1403011405070007 JUNAIDI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
45 1403011503070062 SAPARUDIN 3 0 1 3 y y y 1 3 1 3
46 1403010207200008 VENNY PUTRISIA 1 1 1 1 y y y 1 1 1 1
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 4
Nama Petugas : RW 3
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403011512070005 PAINAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
2 1403011609090005 MUSMULYADI 4 3 1 7 y y y 1 7 1 7
3 INDRAWATI 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
4 1403010506170001 RAHMAD FAIZAL 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
5 1403011002070020 SYAHRUDDIN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
6 1403012508200004 TENGKU HINDRA HIMAWAN 1 1 y y y 1 2 1 2
7 1403011704120007 JUSMANI 0 1 y y y 1 1 1 1
8 1403011608190007 RITA ANDRIYANI 0 1 1 2 y y y 1 1 1 1
9 1403013112080013 ARIFIN 3 1 1 1 y y y 1 4 1 4
10 1403011408200005 MOHAMMAD SUHAIMY 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
11 1403012407080006 MUHAMMAD INSAN 3 2 1 4 y y y 1 5 1 5
12 1403012407080012 M. YUSUF 1 3 y y y 1 4 1 4
13 1403010701140005 YULIANA 0 2 1 5 y y y 1 2 1 2
14 1403012408090011 APANDI 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
15 1403011106070019 AZWAR 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
16 1403012403140004 MUHAMMAD SYAFRUDDIN 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
17 1403010307090023 TARMIZI 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
18 1403011503070080 AMIN 1 0 1 1 y y y 1 5 1 5
19 1403012803070008 SUMALI 2 2 1 4 y y y 1 3 1 3
20 1403012605140008 ZUBAIDAH 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
21 1403013005170010 NORANI 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
22 1403011307070001 RAKIM 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
23 1403011105070010 SURBAINI 2 2 1 4 y y y 1 4 1 3
24 1403012407080003 ISWAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
25 1403010705140011 ZULKIFLI 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
26 1403011003090005 ISMAIL 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
27 1403012601120010 ZULKARNAIN 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
28 1403012901130019 SUNARNI 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
29 1403010304130005 FIRDAUS 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
30 1403012805070009 BUSTAMI 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
31 1403011503070078 AHMAD.S 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
32 1403012404180018 JEFISON HIDAYAT 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
33 1403010510120006 SAMAD 4 2 1 6 y y y 1 6 1 6
34 1403012412140010 NURANI 0 1 1 1 y y y
35 1403013006080010 ASROFI 1 4 1 5 y y y 1 5 1 5
36 1403011005130008 ISTIJAH 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
37 1403011208150003 JAENO 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
38 1403012808120009 ZAINUDDIN ZIMBO 3 0 1 3 y y y 1 3 1 3
39 1403011405090002 ANWAR 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
40 1403012505160001 BUDI INDRA 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
41 1403012711080002 ERI NOFRIZAL 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
42 1403012504070006 ANASRUDIN 4 2 1 6 y y y 1 6 1 6
43 1403011812060003 BURHANUDDIN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
44 1403011809140007 ASMAH 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
45 1403013012070224 MANSUR 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
46 1403011808200003 JASNIAR 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
47 1403010103180020 SAPARUDIN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
48 1403012001160002 RAHMAN SUSILO 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
49 1403010704210005 NIKMATULLAH. SH 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
50 1403012101210005 AGUS SALIM 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 1
Nama Petugas : RW 4
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403011303070031 SAMSUL BAHRI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3

2 1403012606090003 JUNAIDI 1 4 1 5 y y y 1 5 1 5
3 1403010310120034 ZAM-ZAM 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
4 1403011311070008 SABRI 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
5 1403013012070544 AHAK 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
6 1403013012070548 ZULKARNAIN 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
7 1403012105130010 M. FIRDAUS 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
8 1403012301090001 MUHAMMAD RONI 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
9 1403011802140002 ASIAH 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
10 1403010112160002 ROBIANTO 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
11 1403010510120014 JUANDA 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
12 1403010704210002 ABDUL AZIZ 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
13 1403013012070463 AMIR FAIZAL 1 3 1 3 y y y 1 3 1 3
14 1403011806090014 JOHARI 1 0 y y y
15 1403011306130006 M. DAUD 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
16 1403011611070005 MUHAMMAD NOR 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
17 1403012703140001 SUKARNI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
18 1403012310180004 MUHAMMAD TANWIN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
19 1403010610080006 SYAMSIAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
20 1403012604070019 SABRI 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
21 1403011602120008 SAFI'I 3 4 1 7 y y y 1 7 1 7
22 1403013012070482 HJ. UMI KALSUM 1 1 1 1 y y y 1 1 1 1
23 1403012103070048 ISLAMI 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
24 1403012605090030 JAMALUDDIN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
25 1403011007080002 MUHAMMAD FADLI 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
26 1403013012070427 SALEH 2 2 2 4 y y y 1 4 1 4
27 1403010210170001 SURIA 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
28 1403012404070028 AYANG 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
29 1403010906140007 ALAN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
30 1403012006110005 KAMARUDIN 3 3 1 6 y y y 1 6 1 6
31 1403012603140011 SUHAIMI 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
32 1403012501210001 KATMIRAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
33 1403013012070433 AMIN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
34 1403011701140005 NAZARUDDIN 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
35 1403013012070428 NAZARUDIN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
36 1403010906210003 HUSIN ABU HASAN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
37
38
39
40
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 2
Nama Petugas : RW 4
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403012103070053 YAHYA 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
2 1403010804080022 MANSUR 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
3 1403011304200001 M. LUKMAN HAKIM 1 3 1 3 y y y 1 3 1 3
4 1403010502140001 SYAHRIL MURAD 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
5 1403012101080290 ZAINUDIN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
6 1403012309140002 MHD. SUPIAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
7 1403011002070002 TARMIZI 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
8 1403011203180020 KHAIDIR 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
9 1403010811130003 SITI FATIMAH 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
10 1403013003150013 TAHZANUDIN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
11 1403011912130002 SAIFUL EFENDI 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
12 1403011203180020 WAWAN KUSTIAWAN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
13 1403010307070018 UNTUNG 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
14 1403012508150004 YAYAN MUSRIANTO 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
15 1403013012070328 MARIAH 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
16 1403012908140001 SUYARI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
17 1403010207090009 JALIL 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
18 1403012010110003 SAFRI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
19 1403011402080019 RAHMAN 5 1 1 6 y y y 1 6 1 6
20 1403012608140004 UMAR 4 2 1 6 y y y 1 6 1 6
21 1403011804190006 AZIZI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
22 1403012009160008 ALIZAL 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
23 1403011701080170 MARKANI 2 0 1 2 y y y 1 2 1 2
24 1403010505140005 SIPTA ARIANTO 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
25 1403013012070292 MUHAMMAD AZMI 1 5 1 6 y y y 1 6 1 6
26 1403012609120033 SAMSIDAR 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
27 1403010107140002 JUMADI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
28 1403010607170002 FATKHURRAHMAN 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
29 1403010603070053 NURDIN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
30 1403013012070353 MUHAMMAD YASIN 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
31 1403010808180004 SAFRIZAL 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
32 1403011503070082 NASRUN 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
33 1403011810170005 KARTINI 0 4 1 4 y y y 1 4 1 4
34 1403013012070288 ZAHARAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
35 1403010510120015 UMAIDI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
36 1403010303080020 MHD. NASIR 4 2 1 6 y y y 1 6 1 6
37 1403011503180013 INDRA 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
38 1403013012070295 RIDUAN 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
39 1403010605200003 NINA TIARANI 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
40 1403013012070304 AMINUDDIN 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
41 1403012911160003 YATNO 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
42 1403012812100008 MISLI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
43 1403012507110002 MUHAMMAD NOR 3 3 1 6 y y y 1 6 1 6
44 1403010910070012 ANDY ERMAN 4 2 1 6 y y y 1 6 1 6
45 1403012203070013 SITI FATIMAH 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
46 1403013012070315 AHMAD ISWANDI 3 3 1 6 y y y 1 6 1 6
47 1403010304090007 ASIS ASAN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
48 1403013012070313 SYARIFUDDIN 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
49 1403011206070014 NURIAH 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
50 1403011504140004 MUHAMMAD DAMAI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
51 1403013012070492 ZAMRI 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
52 1403013012070320 SURYATI 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
53 1403011803160004 SYAMSUDIN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
54 1403010608150008 NASIRIN DWI YANTO 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
55 1403010705210004 IRWAN TARUNA KESRY 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
56 NASROL 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
57 1403010605140014 ADE KURNIAWAN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
58 1403010812160005 HENDRA NOFRIAN 1 1 1 1 y y y 1 1 1 1
59
60
61
62
63
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 3
Nama Petugas : RW 4 1
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403011911090010
2 1403012712070001
3 1403012912070027
4 1403012812070590
5 1403012703080005
6 1403011506200003
7 1403011010120008
8 1403012912070140
9 1403012401190002
10 1403011503070083
11 1403013012070081
12 1403010911170006
13 1403011308140001
14 1403012203120004
15 1403010202070010
16 1403012405070028
17 1403011202180009
18 1403012912070022
19 1403012208076564
20 1403010907080013
21 1403011411160006
22 123 AHMAD ROZI
23 1403010206070001
24 1403010607110021
25 1403011612110007
26 1403012910120010
27 1403012912070078
28 1403010307070019
29 1403010808070007
30 1403012009120006
31 1403010205140001
32 1403010203200005
33 1403010412130008
34 1403010709120006
35 1403011512170007
36 1403011105070027
37 1403010406090020
38 1403010711170016
39 1403012408200004
40 1403012306160007
SAFRIZAN 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
AFANDI 3 2 2 5 y y y 1 5 1 5
NURHAYATI 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
ZULKARMAN 3 4 1 7 y y y 1 7 1 7
SELAMAT 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
SOLEHAN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
MARADONA 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
MISIRAN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
MULYADI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
ABDUL SAMAD 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
ALFIAN 1 4 1 5 y y y 1 5 1 5
ARFIAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
MISNAN PRAYOGA 3 3 1 6 y y y 1 6 1 6
SUSNAYANTI 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
M.SALEM 2 1 y y y
KHAIRUL 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
ALFI SYAHRIN 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
SUNARDI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
ROBI SUHARDI 1 0 y y y
HASAN 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
JUNAIDI 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
MISUAN 2 4 2 6 y y y 1 6 1 6
SAFREN 2 2 2 4 y y y 1 4 1 4
ZAINUDDIN 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
HAMDAN 2 3 1 5 y y y 1 4 1 4
ABDUL KADIR 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
RASYID 1 3 2 4 y y y 1 4 1 4
YAN NOVERI 1 4 2 5 y y y 1 5 1 5
IRWANTO 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
AHSINUDDIN 1 0 y y y
NUR AZIZAH 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
AGUS ILHAMI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
JUNAIDI 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
ROSLAN 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
SURYADI 3 1 y y y 1 1 1 1
ZAINAB 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
AMRAN 1 0 1 1 y y y
HAFIAN 1 1 y y y
RUSLI 2 3 y y y
41 1403011609200005 MUHAMMAD NUH 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
42 1403010507110022 HAISAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 4
Nama Petugas : RW 4
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 14030112912070074 EDI WIJAYA 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4

2 1403012912070056 BURHAN 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
3 1403011609150007 SARMIAH 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
4 1403012912070059 MISMAN 2 4 1 6 y y y 1 6 1 6
5 1403010407180004 AGUSTAMI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
6 1403012102080037 MUHAMMAD HAFIS 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
7 1403012912070069 HASANUDIN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
8 1403012006080010 YUSMIARDY 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
9 1403012912070083 HASAN 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
10 1403010502080005 AHMAD SYAFEI 5 3 1 8 y y y 1 8 1 8
11 1403012912070134 LIWON 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
12 1403010211110008 RASIMIN 3 1 1 4 y y y 1 4
13 1403012004070000 AIT 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
14 1403012009120020 SUN HUAT 2 1 1 3 y y y 1 4 1 4
15 1403010211110008 RISMAN 3 3 1 6 y y y 1 6 1 6
16 1403012812070618 ALIZAR 4 2 1 6 y y y 1 6 1 6
17 1403010911150002 ANDRY KRISWANTO 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
18 1403012912070037 SUTRISNO 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
19 1403012912070089 TUGIMAN 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
20 1403012201180008 PATIMAH 1 4 1 5 y y y 1 5 1 5
21 1403012912070008 SAKIMAN 5 1 1 6 y y y 1 6 1 6
22 1403011805090001 AHMAD FADHLI SAPUTRA 3 4 1 7 y y y 1 7 1 7
23 1403011312110016 BAHARUDDIN 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
24 1403011205160010 ROMIAH 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
25 1403010310110010 BURHANUDDIN 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
26 1403010202170006 M.ARNOL 4 3 1 7 y y y 1 7 1 7
27 1403010508090012 FATIMAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
28 1403011205170004 RIDWAN 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
29 1403011503070075 SANIMAN 2 5 y y y
30 1403012702200005 ARWIN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
31 1403010211200003 AMAT 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
32 1403012411200010 MHD.SAFRUDDIN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
33 1403012912200002 SUBONDO 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
34
35
36
37
38
39
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 1
Nama Petugas : RW 5
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403013012070020 MUKHTAR 6 2 2 8 y y y 1 8 1 8
2 1403012303070001 AMRIZAL 3 3 1 3 y y y 1 3 1 3
3 1403010402210006 NADRA GUNAWAN y y y 1
4 1403012004120007 MUSLIKIN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
5 1403010212100016 MHD, ALI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
6 1403011902080009 RAMLI 1 1 2 2 y y y 1 2 1 2
7 1403012205150002 MUHAMMAD HERIYANTO 1 0 y y y 1 1 1 1
8 1403012809110002 RUKIYAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
9 1403012008070013 YUSRIANTO 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
10 1403010210120034 JOHARI SAPUTRA 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
11 1403011804070003 KHAIDIR 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
12 1403012501180008 SOFIAN 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
13 1403010503140004 DEFRIZAL 2 1 2 3 y y y 1 3 1 3
14 1403011401210005 SARI'AH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
15 1403010701090009 YUSKAR 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
16 1403011911190004 MUHAMMAD RIDHO 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
17 1403011112120016 SYAHRIL 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
18 1403011110160005 ERWANTO 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
19 1403012001090006 HALIMAH 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
20 1403012711080005 DARMI 0 3 1 3 y y y 1 3 1 3
21 1403012607070018 LAILI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
22 1403010706130002 NAZIRUN 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
23 1403011070711001 BAHARUDIN 1 0 y y y 1
24 1403011503070079 SOGIMIN 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
25 1403010705140004 AWALUDDIN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
26 1403012809120009 JUREMI 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
27 1403011806070024 ASMAH 5 1 1 5 y y y 1 5 1 5
28 1403010112160001 BAHARUDIN 1 4 1 5 y y y 1 5 1 5
29 1403010511070010 MUKHTAR 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
30 1403010605200004 MUHAMMAD FADLI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
31 1403011211180008 DEVI ASTIKA 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
32 1403010511080017 M. DAUD 4 2 1 6 y y y 1 6 1 6
33 1403011307200001 SYAHRUL 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
34 1403012506070017 SYAFI'I 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
35 1403010611070015 RUSLI 1 2 1 1 y y y 1 1 1 1
36 1403010805090001 MUHAMMAD SYAKRAN 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
37 1403010305180015 KALSUMI 0 1 y y y 1
38 1403013013012070322 BUYAMIN 2 2 y y y 1
39 1403012501210003 BUDI 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
40 1403010601210005 MUHAMMAD ROMSYAH 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
41
42
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 2
Nama Petugas : RW 5
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403012103070001 SYAHRUDIN 2 0 1 2 y y y 1 2 1 2
2 1403010707170001 RAHMAD KURNIAWAN 2 1 1 4 y y y 1 4 1 4
3 1403011603210010 JAMALUDDIN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
4 1403011005070009 SYAFI'I 1 3 1 4 y y y 1 3 1 3
5 1403012011140010 ANDRIAN 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
6 1403012707070012 M. YAKUB 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
7 1403010701090011 NURIZAL 2 3 1 5 y y y 1 5 1 3
8 1403010811070033 BAHARUDDIN 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
9 1403011206070006 EDY SUMANTO 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
10 1403012705130005 MISYATI 0 1 y y y
11 1403011105070019 IKHWAN MUSLIMIN 1 4 1 5 y y y 1 5 1 5
12 1403012801090019 FITRI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
13 1403012812070015 TASMINAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
14 1403011806200009 MUNFA'AT 1 2 1 2 y y y 1 3 1 3
15 1403011211100009 KATIMAH 0 1 1 3 y y y 1 1 1 1
16 1403012103070050 ARIFIN 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
17 1403011408180006 MUHAMMAD SOPIAN 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
18 1403010412070009 DASUKI 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
19 1403012111120007 MUHAMMAD INDRA 1 3 1 4 y y y 1 1 1 1
20 1403012302170017 SUHERMAN 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
21 1403011112080007 SUKIMAN 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
22 1403010911150003 EDI IRAWAN 1 2 1 3 y y y 1 1 1 1
23 1403012401080478 HJ.ROMLAH 0 1 1 1 y y y 1 1 1 1
24 1403010503080041 KAMARUDDIN 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
25 1403012302170012 RUDI HARTONO 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
26 1403010901190004 JUMAIDA 0 2 1 2 y y y 1 2 1 2
27 1403012411100006 LAMIN 2 0 1 2 y y y 1 2 1 2
28 1403011305090005 SARGITO 2 0 1 2 y y y 1 2 1 2
29 1403010206080008 NURHAYATI 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
30 1403011009070010 YUSMANTO 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
31 1403011508070026 SUBARI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
32 1403011712180006 NADIAR 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
33 1403012011120003 SITI ZUBAIDAH 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
34 1403012708130012 MUHAMAD SYAKRON 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
35 1403011703100003 DARWIN 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
36 1403011106070004 MUAHMMAD HASBISY SYAKIR 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
37 1403010110120002 AGUS SATRIA 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
38 1403012805070030 ZAMRI 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
39 1403010311080011 SYAMSIR 2 3 1 5 y y y 1 5 1 5
40 1403012707090013 HARIZOL 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
41 1403011305090004 MHD. HELMI 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
42 1403012409120009 MHD. SOHER 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
43 1403010106120004 ABU ANWAR 4 1 y y y 1 5 1 5
44 1403013112600089 KAHARUDIN 2 2 y y y 1 4 1 4
45 1403012509200004 EVI SUSANTI 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
46 1403010212200008 M. FAIS KURNIYAWAN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
47 1403010306140005 NURHADI 1 3 1 4 y y y 1 4 1 4
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas : RT 3
Nama Petugas : RW 5
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 1403010307080013 ZUKIFLI 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
2 1403010310120027 AKENG 2 2 1 1 y y y 1 1 1 1
3 1403012503080028 AGUS RIZAL 1 0 1 3 y y y 1 3 1 3
4 1403012202080016 JUMALIS 3 3 1 6 y y y 1 6 1 6
5 1403010510120020 ZULKIFLI 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
6 1403012202160005 MUHAMMAD ZAKI 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
7 1403010508080006 SUKARDI 3 1 2 4 y y y 1 4 1 4
8 1403010408110011 ERYANTO 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
9 1403011220807008 MANSUR 3 2 2 5 y y y 1 5 1 5
10 1403011207070021 MUHAMMAD NASIR 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
11 1403010107090004 ZAMRI 2 0 1 2 y y y 1 2 1 2
12 1403012011140008 MUHAMMAD FARID 1 3 2 5 y y y 1 5 1 5
13 1403011003080052 MUSMIN 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
14 1403012502150007 MUKHTAR 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
15 1403012111140002 MISNATUN 3 1 1 4 y y y 1 4 1 4
16 1403012011140009 IWAN SYAH 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
17 1403011306140008 ANTON 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
18 1403011002170003 KAMAL 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
19 140301221100006 NURAIDA 1 2 1 3 y y y 1 3 1 3
20 1403011206070016 JEFRI 2 4 1 6 y y y 1 6 1 6
21 1403011607120014 BUDI 2 2 1 4 y y y 1 4 1 4
22 1403011905140015 MUHIYIDIN 4 2 1 6 y y y 1 6 1 6
23 1403012605090035 ANSORRY ARIADI 3 2 1 5 y y y 1 5 1 5
24 1403010607110023 RUSLIN BIN YUSUF 4 1 1 5 y y y 1 5 1 5
25 1403012412140008 ABU HASAN 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
26 1403011203080107 DEDY DAMHUDI 2 2 2 4 y y y 1 4 1 4
27 1403011808090001 M. YUSUF 2 1 1 3 y y y 1 3 1 3
28 1403010401190001 DAHLIA 0 1 y y y 1
29 1403012411200008 ABDUL IMAM 4 3 1 7 y y y 1 7 1 7
30 1403012202210010 RUSITA 0 1 y y y
31 1403011004080029 SUJONO 1 0 1 1 y y y 1 1 1 1
32 1403011503070046 SAYANG 2 0 1 2 y y y 1 2 1 2
33 1403010609210005 APRIANTO 1 1 1 2 y y y 1 2 1 2
34
35
36
37
38
39
40
41
42