Lembar Ceklis (ü) Pemantauan Petugas Puskesmas ke Rumah-Rumah

Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kec

Tgl. / /202
Nama KK : No NIK Kepala keluarga :

Jumlah Jiwa dalam KK : org rumah Sendiri ü

LK : org Pr : org menumpang ü

P P
Jlh Air Jumlah
Air
Sarana Sanitasi yang di Miliki ü saran Jumlah Saarana Air Bersih Yang Dimiliki Minu Penggun
bersih
a Penggun m a
a
Jamban sehat permanen(JSP) : org MS/TMS* Sumur Gali : org MS/TMS*
Jamban Sehat Semi Permanen (JSSP: org MS/TMS* Sumur Pompa Tangan : org MS/TMS*
Shering : org MS/TMS* Sumur Boor : org MS/TMS*
OD / Sembarangan : org MS/TMS* Mobil Tangki : org MS/TMS*
Pamsimas : org MS/TMS*
Tong Sampah : YA / TIDAK* Perlindungan Mata Air : org MS/TMS*
CTPS : YA / TIDAK* Penampungan Air Hujan : org MS/TMS*
Air Limbah Rumah Tangga : YA / TIDAK* PDAM : org MS/TMS*
PIPA NON PDAM : org MS/TMS* Kepala KK
Depot Air Minum (DAM) : org MS/TMS*

* coret yang tidak perlu catatan :

MS (Memenuhi Syarat)
TMS (Tidak Memenuhi Syarat) ( )
"

Lembar Ceklis (ü) Pemantauan Petugas Puskesmas ke Rumah-Rumah

Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kec
Tgl. / /202
Nama KK : No NIK Kepala keluarga :

Jumlah Jiwa dalam KK : org rumah Sendiri ü

LK : org Pr : org menumpang ü

P P

Jlh Air Jumlah

Air
Sarana Sanitasi saran Jumlah Saarana Air Bersih Yang Dimiliki
bersih Minu
ü Penggun
a Penggun m a
a
Jamban sehat (JSP) : org MS/TMS* Sumur Gali : org MS/TMS*
Jamban Sehat Semi Permanen (JSSP): org MS/TMS* Sumur Pompa Tangan : org MS/TMS*
Shering : org MS/TMS* Sumur Boor : org MS/TMS*
OD / Sembarangan : org MS/TMS* Mobil Tangki : org MS/TMS*
Pamsimas : org MS/TMS*
Tong Sampah : YA / TIDAK* Perlindungan Mata Air : org MS/TMS*
CTPS : YA / TIDAK* Penampungan Air Hujan : org MS/TMS*
Air Limbah Rumah Tangga : YA / TIDAK* PDAM : org MS/TMS*
PIPA NON PDAM : org MS/TMS* Kepala KK
Depot Air Minum : org MS/TMS*
* coret yang tidak perlu catatan :
MS (Memenuhi Syarat)
TMS (Tidak Memenuhi Syarat) ( )
"

Lembar Ceklis (ü) Pemantauan Petugas Puskesmas ke Rumah-Rumah

Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kec
Tgl. / /202
Nama KK : No NIK Kepala keluarga :
org rumah Sendiri ü
Jumlah Jiwa dalam KK :

LK : org Pr : org menumpang ü

P P
Jlh Air Jumlah
Air
Sarana Sanitasi saran Jumlah Saarana Air Bersih Yang Dimiliki
bersih Minu
ü Penggun
a Penggun m a
a
Jamban sehat (JSP) : org MS/TMS* Sumur Gali : org MS/TMS*
Jamban Sehat Semi Permanen (JSSP): org MS/TMS* Sumur Pompa Tangan : org MS/TMS*
Shering : org MS/TMS* Sumur Boor : org MS/TMS*
OD / Sembarangan : org MS/TMS* Mobil Tangki : org MS/TMS*
Pamsimas : org MS/TMS*
Tong Sampah : YA / TIDAK* Perlindungan Mata Air : org MS/TMS*
CTPS : YA / TIDAK* Penampungan Air Hujan : org MS/TMS*
Air Limbah Rumah Tangga : YA / TIDAK* PDAM : org MS/TMS*
PIPA NON PDAM : org MS/TMS* Kepala KK
Depot Air Minum : org MS/TMS*

* coret yang tidak perlu catatan :

MS (Memenuhi Syarat)
TMS (Tidak Memenuhi Syarat) ( )
 Lembar Ceklis (ü) Pemantauan Petugas Puskesmas ke Desa
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kec
/ /202
Nama Desa :

Jumlah KK : KK Jumlah Jiwa : jiwa

LK : org Pr : org

Sarana Sanitasi yang di Miliki Jumlah SARANA TTU JLH SARANA TTU JLH
Pengguna
Jamban sehat permanen(JSP) : KK Sekolah SD : Objek Wisata :
Jamban Sehat Semi Permanen (JSSP: KK Sekolah SMP /MTS : Salon / Pangkas Rambut* :
Shering : KK Sekolah SMA : Rumah Makan :
OD / Sembarangan : KK Pontren : Jasa Boga :
Pasar : Depot Air Minum (DAM) :
Hotel / Wisma * : Makan Jajanan :
Pusk/Pustu/Pusdes * : Kantin institusi :
Kantor : Sentra Makanan :
Terminal : Kantin Sekolah : Kepala Desa
Lapas : Pamsimas :
* coret yang tidak perlu catatan :

( )
"

Lembar Ceklis (ü) Pemantauan Petugas Puskesmas ke Rumah-Rumah

Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kec
/ /202
Nama Desa :

Jumlah KK : KK Jumlah Jiwa : jiwa

LK : org Pr : org

Sarana Sanitasi Jumlah Sarana TTU JLH Sarana TTU

Pengguna JLH
Jamban sehat (JSP) : KK MS/TSekolah SD : Objek Wisata :
Jamban Sehat Semi Permanen (JSSP): KK MS/TSekolah SMP /MTS : Salon / Pangkas Rambut* :
Shering : KK MS/TSekolah SMA : Rumah Makan :
OD / Sembarangan : KK MS/TPontren : Jasa Boga :
Pasar : Depot Air Minum (DAM) :
Hotel / Wisma * : Makan Jajanan :
Pusk/Pustu/Pusdes * : Kantin institusi :
Kantor : Sentra Makanan :
Terminal : Kantin Sekolah : Kepala Desa
Lapas : Pamsimas :
* coret yang tidak perlu catatan :

( )
"

Lembar Ceklis (ü) Pemantauan Petugas Puskesmas ke Rumah-Rumah

Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kec
/ /202
Nama Desa :

Jumlah KK : org Jumlah Jiwa : jiwa

LK : org Pr : org

Sarana Sanitasi Jumlah Sarana TTU JLH Sarana TTU JLH

Pengguna
Jamban sehat (JSP) : KK Sekolah SD : Objek Wisata :
Jamban Sehat Semi Permanen (JSSP): KK Sekolah SMP /MTS : Salon / Pangkas Rambut* :
Shering : KK Sekolah SMA : Rumah Makan :
OD / Sembarangan : KK Pontren : Jasa Boga :
Pasar : Depot Air Minum (DAM) :
Hotel / Wisma * : Makan Jajanan :
Pusk/Pustu/Pusdes * : Kantin institusi :
Kantor : Sentra Makanan :
Terminal : Kantin Sekolah : Kepala Desa
Lapas : pamsimas :

* coret yang tidak perlu catatan :

( )
 Lembar Ceklis (ü) Pemantauan Petugas Puskesmas ke Rumah-Rumah
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kec
Tgl. / /202
Nama KK : No NIK Kepla keluarga :

Jumlah Jiwa dalam KK : org

LK : org Pr : org

Sarana Sanitasi yang di Miliki ü Jumlah Saarana Air Bersih Yang Dimiliki ü Jumlah
Pengguna Pengguna
Jamban sehat permanen(JSP) : org MS/TMS* Sumur Gali : org MS/TMS*

Jamban Sehat Semi Permanen (JSSP: org MS/TMS* Sumur Pompa Tangan : org MS/TMS*

Shering : org MS/TMS* Sumur Boor : org MS/TMS*

OD / Sembarangan : org MS/TMS* Mobil Tangki : org MS/TMS*

Perlindungan Mata Air : org MS/TMS*

Tong Sampah : YA / TIDAK* Penampungan Air Hujan : org MS/TMS*

CTPS : YA / TIDAK* PDAM : org MS/TMS*

Air Limbah Rumah Tangga : YA / TIDAK* PIPA NON PDAM : org MS/TMS* Kepala KK
Depot Air Minum : org MS/TMS*
* coret yang tidak perlu catatan :
MS (Memenuhi Syarat)
TMS (Tidak Memenuhi Syarat) ( )
"

Lembar Ceklis (ü) Pemantauan Petugas Puskesmas ke Rumah-Rumah

Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kec
Tgl. / /202
Nama KK : No NIK Kepla keluarga :

Jumlah Jiwa dalam KK : org

LK : org Pr : org

Sarana Sanitasi ü Jumlah Saarana Air Bersih Yang Dimiliki ü Jumlah

Pengguna Pengguna
Jamban sehat (JSP) : org MS/TMS* Sumur Gali : org MS/TMS*

Jamban Sehat Semi Permanen (JSSP): org MS/TMS* Sumur Pompa Tangan : org MS/TMS*

Shering : org MS/TMS* Sumur Boor : org MS/TMS*

OD / Sembarangan : org MS/TMS* Mobil Tangki : org MS/TMS*

Perlindungan Mata Air : org MS/TMS*

Tong Sampah : YA / TIDAK* Penampungan Air Hujan : org MS/TMS*

CTPS : YA / TIDAK* PDAM : org MS/TMS*

Air Limbah Rumah Tangga : YA / TIDAK* PIPA NON PDAM : org MS/TMS* Kepala KK
Depot Air Minum : org MS/TMS*
* coret yang tidak perlu catatan :
MS (Memenuhi Syarat)
TMS (Tidak Memenuhi Syarat) ( )
"

Lembar Ceklis (ü) Pemantauan Petugas Puskesmas ke Rumah-Rumah

Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kec
Tgl. / /202
Nama KK : No NIK Kepla keluarga :

Jumlah Jiwa dalam KK : org

LK : org Pr : org

Sarana Sanitasi ü Jumlah Saarana Air Bersih Yang Dimiliki ü Jumlah

Pengguna Pengguna
Jamban sehat (JSP) : org MS/TMS* Sumur Gali : org MS/TMS*

Jamban Sehat Semi Permanen (JSSP): org MS/TMS* Sumur Pompa Tangan : org MS/TMS*

Shering : org MS/TMS* Sumur Boor : org MS/TMS*

OD / Sembarangan : org MS/TMS* Mobil Tangki : org MS/TMS*

Perlindungan Mata Air : org MS/TMS*

Tong Sampah : YA / TIDAK* Penampungan Air Hujan : org MS/TMS*

CTPS : YA / TIDAK* PDAM : org MS/TMS*

Air Limbah Rumah Tangga : YA / TIDAK* PIPA NON PDAM : org MS/TMS* Kepala KK
Depot Air Minum : org MS/TMS*
* coret yang tidak perlu catatan :
MS (Memenuhi Syarat)
TMS (Tidak Memenuhi Syarat) ( )
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Puskesmas :
Nama Petugas :
Tanggal :

Tong sampah
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS
Jumlah Jiwa

RT

N.PDAM
perlindu
ng Mata
pompa
tangan
Sumur

Sumur

Sumur

PAMSI
Tangki

PDAM
dalam KK :

Mobil

MAS

PIPA

DAM
PAH
Gali
JSP JSSP Shering OD

Bor

Air

Air
Menumpang
No No Kepala keluarga Nama KK

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
LK PR Y T Y T Y T

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

1 1403012708130000 ADI
2 1403010402070012 PANARUIT
3 1403010607200003 RAHMAT AKBAR
4 1403010409190002 ARDIANSYAH
5 1403013112070342 ASKALANIK
6 1403012302210007 SUKATMAN
7 1403010909140004 ALWI
8 1403013112070331 ARDIANSYAH
9 1403011104130002 BAHTIAR
10 1403011603220008 BUNGA
11 1403011510180010 ANDI
12 1403010101080007 EMPEK
13 1403011305200006 SUANDI
14 1403012704210009 IRWAN
15 1403011506110011 DOKEK
16 1403011008120010 RUDI
17 1403011909080006 KADAU
18 1403011506160001 AKIAN YANTO
19 1403010204090007 TIONG
 MS/TMS

51
DAM pengguna

50
 HASIL PEM

Puskesmas :
Nama Petugas :
Tanggal :

Rumah Sarana Sanitasi

Jumlah Jiwa
dalam KK :
JSP JSSP Shering

Menumpang
No No Kepala keluarga Nama KK

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana
LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

20 1403013112070261 SARWANIK
21 1403010206210007 NURASIAH
22 1403012409190014 BOBY MARIYO
23 1403011408180010 BUSTAMI
24 1403010201080494 RAHMAN
25 1403011411080002 IBRAHIM
26 1403013001180017 ITAL
27 1403012009070002 AHMAD SYAMSURI
28 1403012611180002 DEDY GUNAWAN
29 1403013112070264 JAMIL
30 1403010910120028 ARJUNA
31 1403011706080019 HASAN
32 1403010111120004 RAHMAD
33 1403010906160002 RIZAWATI
34 1403012210120009 ANITA
35 1403011799070027 TAHAR
36 1403012201160004 HADIAR
37 1403010711140003 AISAH
38 1403011606200004 MUHAMMAD TARIS
39 1403012701150010 HALIMAH
40 1403011203070033 RAMLI
41 1403013112070237 IZHAR YANTO
42 1403012507070014 ABD. WAHAB
43 1403011001170004 JUSMANTO
44 1403010204080013 SABRI PUTRA
45 1403011911200009 FAIZAL
46 1403010312150001 NURSILA
47 1403011203070039 SAFARUDIN
48 1403011309120003 EDI RIVAII
49 1403012509120026 MUKHLA
50 1403010511140002 JONI
51 1403010211110010 TARSONO
52 1403013112070303 ISMAIL
53 1403012609120043 ANDI SYAFWALA
54 1403010105130003 JUNAIDI
55 1403013112070344 ABIDIN
56 1403012609120039 SAFRI
57 1403010712180002 USMAN
58 1403010603070006 HAIRUL NIZAM
59 1403011004150002 TUGINO
60 1403011112190003 MUHAMMAD NIZAM
61 1403012210080009 MAUN
62 1403012708090008 ALIZAR
63 1403013112070347 MISNANI
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Tong sampah

na Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS

RT

perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki
Mobil

MAS
OD Gali

Bor

Air

Air
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
Y T Y T Y T
jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 MS/TMS
51
DAM pengguna
50
jlh
49
MS/TMS

48
N.PDAM
pengguna

47
PIPA
jlh

46
MS/TMS

45
PDAM pengguna

44
jlh

43
MS/TMS

42
pengguna
PAH

41
jlh

40
MS/TMS

39
Air
ng Mata

Air bersih
perlindu
 HASIL PEM

Puskesmas :
Nama Petugas :
Tanggal :

Rumah Sarana Sanitasi

Jumlah Jiwa
dalam KK :
JSP JSSP Shering

Menumpang
No No Kepala keluarga Nama KK

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana
LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

64 1403012805070004 ALWI
65 1403011402120010 ANUAR
66 1403011506110010 ASRUL ZAMAN
67 1403013004080015 ABDUL HARIS
68 1403011211080004 SYAARI
69 1403012503140001 SUPRI
70 1403012003130002 RUSLI NURDIN
71 1403012101070013 H.ABD.RAHMAN
72 1403012101070010 SUYASMIN
73 1403011004080003 MASDINAR
74 1403011112070025 MADJURI
75 1403010611080003 MISGIMAN
76 1403011808110006 ALZIKRI
77 1403012209110003 ZAINI
78 1403010804080028 ABD.SANI
79 1403012101070006 H.SABRAN
80 1403011105150001 MAHARANI
81 1403012003070001 SAHRIL
82 1403012609120040 SULAIMAN
83 1403012511110005 ROSLAN
84 1403012611130000 JANG
85 1403010401080045 HERMAN
86 1403012701210003 ANIZAR
87 1403012408090005 M.SANI
88 1403012105210003 EDI KURNIAWAN
89 1403012510110023 SYARIFAH
90 1403012710140008 IRWAN EFFENDI
91 1403011906130005 AMIRUDDIN
92 1403012510120006 JUARI
 93 1403010204080015 RAMNAH
94 1403012102170009 MUNTAMAH
95 1403011004080005 RUSINAH
96 1403010908180002 FAIZAL
97 1403011905160003 MUHAMMAD NUR
98 1403010911070019 DAHLAN
99 1403013008120006 SOHANDI
100 1403012304070021 M.SALEH
101 1403012710140007 ROZALI
102 1403011203080104 ASRIK
103 1403010305170003 MUHAJIR
104 1403010608090006 YENI
105 1403011709080010 JUHARI
106 1472021411060048 MASRIL
107 1403012609120038 RUBI
108 1403010310140007 SYAMSUDIN
109 1403011007080035 MUHAMMAD
110 1403012306120005 AMEN
111 1403010307080004 KATIRIN
112 1403012008070006 RIZKONI
113 1403011111090012 JEFRI
114 1403012210190007 YUHARDI
115 1403011508070020 IDRIS
116 1403011504080006 ZULKIFLI
117 1403011003220003 MHD.YANDI
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Tong sampah

na Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
CTPS

RT

perlindu
ng Mata
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki
Mobil

MAS
OD Gali

Bor

Air

Air
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
Y T Y T Y T
jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 MS/TMS
51
DAM pengguna
50
jlh
49
MS/TMS

48
N.PDAM
pengguna

47
PIPA
jlh

46
MS/TMS

45
PDAM pengguna

44
jlh

43
MS/TMS

42
pengguna
PAH

41
jlh

40
MS/TMS

39
Air
ng Mata

Air bersih
perlindu
 HASIL PEM

Puskesmas :
Nama Petugas :
Tanggal :

Rumah Sarana Sanitasi

Jumlah Jiwa
dalam KK : JSP JSSP Shering

Menumpang
No No Kepala keluarga Nama KK

Sendiri

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana
LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

118 1403011610190006 DAHLIAH

119 1403011003220005 M.HENDRI
120 1403013011170007 SAMSUANDI
121 1403011504080005 ANUAR
122 1403011706210006 MAHADIR
123 1403012908140004 SUTAN IBRAHIM SIREGAR
124 1403012711080020 TEKUN
125 1403012901090005 AYANG
126 1403012809070004 AZUAR
127 1403011107190006 SITI AZIZAH
128 14030107130001 JOHERIYANSYAH
129 1403012606120001 ABIZAR
130 1403011104080005 ABDUL KARIM
131 1403013001080557 SYAMSURI
132 1403010511190004 SABANA AZMI
133 1403013012071210 YUDAS
134 1403012711080007 ATENG
135 1403012107080021 KENSING
136 1403013011160006 JONSEN MARTUA SINAGA
137 1403012109160003 AHU
138 1408122205070005 ACAT
139 1403012711080012 BIWAN
140 1408121605070002 SANDRA UTAMA
141 1403012711080019 ASAI
142 1403012302160008 ADI
143 1403012012160004 DONOI
144 1403012711080009 BIHOK
145 1403011302090009 ASUAN
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

na Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
sampah

CTPS
Tong

RT

perlind
pompa
tangan

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki
Mobil

Mata
MAS
Gali
OD

ung
Bor

Air

Air
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
Y T Y T Y T
jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 MS/TMS
51
DAM pengguna
50
jlh
49
MS/TMS

48
M
N.PDA pengguna

47
PIPA
jlh

46
MS/TMS

45
PDAM pengguna

44
jlh

43
MS/TMS

42
pengguna
PAH

41
jlh

40
MS/TMS

39
Air
Mata
ung

Air bersih
perlind
 HASIL PEM

Puskesmas :
Nama Petugas :
Tanggal :

Rumah Sarana Sanitasi

Jumlah Jiwa
dalam KK : JSP JSSP Shering

Menumpang
Sendiri
No No Kepala keluarga Nama KK

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana
LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

146 1403012608160004 JUBENG

147 1403012710080003 KIAT
148 1403012711080022 AHUAT
149 1403010603150006 ROMLAH
150 1403011703210001 ATIAN
151 1403012304190003 GITARA EFENDI
152 1403011409160008 AWE
153 1403012106180005 JULAI
154 1403012302160013 SUPRIYANTO
155 1403010501090017 EMPOI
156 1403013011070010 ADIAN
157 1403011805150002 AKIAN
158 1403011510080006 SENG
159 1403012609120004 AN ANTON
160 1403010311140008 UDI
161 1403011906170014 NANO
162 1403013006140002 HENDRI WIBOWO
163 1403011306160001 ALIT
164 1403011505130003 AKONG
165 1403013012071219 VINCENSIUS BUAN
166 1403012012060022 RUDI
167 1403012703170005 GIMAN
168 1403010201080276 ANA
169 1403010201080069 ABAS
170 1403011203070040 OPEN
171 1403011301170003 ABAN
172 1403010603140004 ADIU
173 1403010201080310 MADI
174 1403010201080341 TAMAR
175 1403011503170001 DUAN
176 1403010201080269 ATO
177 1403010201080056 KELIK
178 1403011809080011 ELAM
179 1403010603150001 EMEN
180 1403010201080308 ALU
181 1403010204090005 SUGIANTO
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

na Sanitasi Sarana Air bersih

Limbah
sampah

CTPS
Tong

perlind
pompa
Air

tangan
RT

Sumur

Sumur

Sumur

PAMSI
Tangki
Mobil

Mata
MAS
Gali
OD

ung
Bor

Air

Air
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
Y T Y T Y T
jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 MS/TMS
51
DAM pengguna
50
jlh
49
MS/TMS

48
M
N.PDA pengguna

47
PIPA
jlh

46
MS/TMS

45
PDAM pengguna

44
jlh

43
MS/TMS

42
pengguna
PAH

41
jlh

40
MS/TMS

39
Air
Mata
ung

Air bersih
perlind
 HASIL PEM

Puskesmas :
Nama Petugas :
Tanggal :

Rumah Sarana Sanitasi

Jumlah Jiwa
dalam KK : JSP JSSP Shering

Menumpang
Sendiri
No No Kepala keluarga Nama KK

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana
LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

182 1403010201080281 GUAN

183 1403012709170005 PURWANTO AL APUI
184 1403012310150005 ATIONG
185 1403010406120016 JENAH
186 1403010607200002 DODIT
187 1403010201080315 NANDANG
188 1403012212110009 NIAN
189 1403011003220004 ILA
190 1403010201080288 ALENG
191 1403012710080009 JAMAL
192 1403010201080332 ATENG
193 1403013112070325 ABOI
194 1403010201080365 ABENG
195 1403010201080348 KEPO
196 1403010501090014 SATRIANTO
197 1403011911200010 MARDIANTO
198 1403012007160003 AYENG
199 1403010105130004 SIWA
200 1403010205190004 ALIM
201 1403012802170012 AMAI
202 1403010201080301 AGENG
204 1403010201080361 ATOM
205 1403010205190005 ANI
206 1403010201080355 BAK
207 1403011608130001 DONOI
208 1403011505170007 ANDI
209 1403011707120004 AYONG
210 1403013012071205 MAT ALEXANDRO
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

na Sanitasi Sarana Air bersih

Limbah
sampah

CTPS
Tong

perlind
pompa
Air

tangan
RT

Sumur

Sumur

Sumur

PAMSI
Tangki
Mobil

Mata
MAS
Gali
OD

ung
Bor

Air

Air
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
Y T Y T Y T
jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 MS/TMS
51
DAM pengguna
50
jlh
49
MS/TMS

48
M
N.PDA pengguna

47
PIPA
jlh

46
MS/TMS

45
PDAM pengguna

44
jlh

43
MS/TMS

42
pengguna
PAH

41
jlh

40
MS/TMS

39
Air
Mata
ung

Air bersih
perlind
 HASIL PEM

Puskesmas :
Nama Petugas :
Tanggal :

Rumah Sarana Sanitasi

Jumlah Jiwa
dalam KK : JSP JSSP Shering

Menumpang
Sendiri
No No Kepala keluarga Nama KK

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana
LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

211 1403013012071254 SABASTIANUS AHA

212 1403013012071200 JAMBUL
213 1403011805150001 AKUAN
214 1403010412080005 ATENG
215 1403011003220006 JHOHAN WIJAYA
216 1403012711080026 ANTO
217 1403013112070538 AUN
218 1403011202150010 SIAH
219 1403013112070499 BAWAN
220 1403011704150006 KASEM
221 1403013009200001 BENA
222 1403011202150011 SENAH
223 1403013112070575 ATIF
224 1403013112070563 WAN
225 1403013112070496 AKOK
226 1403010207200001 ASANG
227 1403013012071229 LIM
228 1403010703130001 MIAH
229 1403012901130016 INDRA
230 1403010911200003 LEHI
231 1403013112070554 GINAI
232 1403010912080010 AGUSTINUS ATAU
233 1403013012071249 ADES
234 1403013112070501 TIONG
235 1403010412080004 ASAN
236 140301260912009 APIAU
237 1403012707120012 AHO
238 1403010706120006 KIAT
239 1403010501090012 TOMAS
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

na Sanitasi Sarana Air bersih

Limbah
sampah

CTPS
Tong

perlind
pompa
Air

tangan
RT

Sumur

Sumur

Sumur

PAMSI
Tangki
Mobil

Mata
MAS
Gali
OD

ung
Bor

Air

Air
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
Y T Y T Y T
jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 MS/TMS
51
DAM pengguna
50
jlh
49
MS/TMS

48
M
N.PDA pengguna

47
PIPA
jlh

46
MS/TMS

45
PDAM pengguna

44
jlh

43
MS/TMS

42
pengguna
PAH

41
jlh

40
MS/TMS

39
Air
Mata
ung

Air bersih
perlind
 HASIL PEM

Puskesmas :
Nama Petugas :
Tanggal :

Rumah Sarana Sanitasi

Jumlah Jiwa
dalam KK : JSP JSSP Shering

Menumpang
Sendiri
No No Kepala keluarga Nama KK

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana
LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

240 1403010704150011 AJIS

241 1403010509190002 MAMAR
242 1403011510080007 ALOI
243 1403013012071238 CENDI
244 1403011704150005 ASON
245 1403013112070566 AGUAN
246 1403011612200001 ACAN
247 - ATE
248 1403011706210009 ALEN
249 1403011911200008 YAH
250 1403011907110020 ASENG
251 1403012109210009 AHONG
252 1403013112070533 ASUAT
253 1403010210120011 DEWI SURYATI
254 1403012209110012 ASAN
255 1403012012160006 DIOK
256 1403012506200002 BUNDI
257 1403013012071251 ABOI
258 1403011706210007 CHINGHAI
259 1403013112070521 DIM
260 1403010412080003 DON
261 1403012009160012 PIPIT
262 1403013112070518 IYO
263 1403011003170003 ADIAN
264 1403012511130010 APO
265 1403012109160017 NOI
266 1403012907210005 MOI
267 1403012002120005 ANTUAN
268 1403010412080001 ELI
269 1403012001220005 DENGCAI
270 1403013112070515 POLI
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Sarana Air bersih

Air Limbah
na Sanitasi
sampah

CTPS
Tong

perlind
pompa
tangan
RT

PAMSI
Sumur

Sumur

Sumur

Tangki
Mobil

Mata
MAS
Gali
OD

ung
Bor

Air

Air
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
Y T Y T Y T
jlh

jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 MS/TMS
51
DAM pengguna
50
jlh
49
MS/TMS

48
M
N.PDA pengguna

47
PIPA
jlh

46
MS/TMS

45
PDAM pengguna

44
jlh

43
MS/TMS

42
pengguna
PAH

41
jlh

40
MS/TMS

39
Air
Mata
ung

Air bersih
perlind
 HASIL

Puskesmas :
Nama Petugas :
Tanggal :

Rumah Sarana Sanitasi

Jumlah Jiwa
dalam KK : JSP JSSP Shering

Menumpang
Sendiri
No No Kepala keluarga Nama KK

pengguna

pengguna
jlh sarana

jlh sarana

jlh sarana
LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

271 1403012109210005 SUSANTO

272 1403013112070506 ATAT
273 1403012803130002 ATANG
MARTUA SALOHOT
274 1403011507190001 NAINGGOLAN
275 1403012508160003 CHUA DIANTENG SURBAKTI
276 1403011503180007 LUKAS TRI INDARYANTO
277 1403012711070006 JARIK
278 1403013012071241 OMBENG
279 1403013112070589 KUDUK
280 1403013012071252 AGUAT
281 1403013012071189 ABENG
282 1403013112130002 KONA
283 1403011312160005 ICAI
284 1403013112070508 ANTON
285 1403013112070577 SANDUNG
286 1403010501090009 JAM
287 1403012310080003 NANGAK
288 1403013012071256 TAKOK
289 1403011706210008 DIONGSAN
290 1403010706170003 ANJA
291 1403011603160014 TIONGKIM
292 1403013012071211 ATAN
293 - LAURENTIUS MOS
294 1403012710080008 WAN
295 1403012508110006 ANTUNG
296 1403013112070595 GIDAM
297 1403010909200006 ABOH
298 1403010501090016 ERI
299 1403013011160004 JOHAN
300 1403011305190005 AAN
301 1403011603160010 NA
 HASIL PEMANTAUAN PETUGAS PUSKESMAS KE DESA
TAHUN 2022

Sarana Sanitasi Sarana Air bersih

Air Limbah
sampah

CTPS
Tong

PAMSIM
pompa
tangan
RT

Sumur

Sumur

Sumur

Tangki
Mobil
Gali
Shering OD

Bor

Air

AS
pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna

pengguna
jlh sarana

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS

MS/TMS
Y T Y T Y T
jlh

jlh

jlh

jlh

jlh
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 MS/TMS
51

DAM pengguna
50

jlh
49
MS/TMS
N.PDAM 48
pengguna
47
PIPA
jlh

46
MS/TMS

45
pengguna
PDAM

44
jlh

43
MS/TMS

42
pengguna
PAH

41
jlh

40
MS/TMS

39
Air
ng Mata
pengguna

38
perlindu

Sarana Air bersih

jlh

37