FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK

BULAN:
DESA/KELURAHAN/RT/RW:
KECAMATAN:

Pemeriksaan Jentik Pada Tiap Jenis TPA Pemeriksaan Jentik Pada Setiap TPA
Total TPA
Jumlah Jumlah
No
Juml Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik dalam dan Jumlah
Ru TPA dlm TPA luar abate/BTI
Nama KK ah Dalam Rumah Luar Rumah luar
ma rumah rumah per
Jiwa rumah
h Bak mandi Bak WC Bak.pen.air Bak minum Drum air Bak.pen.air Saluran air Kubangan Lain-lain rumah
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk

catatan: lain-lain (sumur, tpt minum unggas, perangkap semut) ABJ: JLH RMH TDK ADA JENTIK/RUMH YNG DKUNJUNGI X 100%