FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK DAN BTI

BULAN:
DESA/KELURAHAN/RT/RW:
KECAMATAN:
JUMLAH JIWA Pemeriksaan Jentik Pada Tiap Jenis TPA Pemeriksaan Jentik Pada Setiap TPA

JUMLAH KK
Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Total TPA
Jumlah TPA Jumlah TPA Jumlah
No dalam dan
Nama KK TOTAL Dalam Rumah dlm rumah Luar Rumah luar rumah abate/BTI KETERANGAN
Rumah L P luar rumah
Bak mandi Bak WC Bak.pen.air Bak minum Drum air Bak.pen.air Saluran air Kubangan Lain-lain per rumah
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk
1 Alberto J .W.Jou 1 1 1 2
2 Gregorius Yowe 1 5 3 8
3 Galus Deka 2 3 3 6
4 Blasius Dolo 2 7 2 9
5 Theresia Jaru 1 1 1 2
6 Viktorius Gale 1 3 3 6
7 Marselinus Ndona 1 2 3 5
8 Nikolaus Adam 1 1 3 4
9 Pius Gi 2 3 2 5
10 Thomas Ora 1 2 - 2
11 Damianus Guru 2 4 3 7
12 Mikhael Jago 1 2 2 4
13 Sisilia Goo 1 1 2 3
14 Gaudensia Ude 1 2 2 4
15 Paulus Toy 1 5 2 7
16 Sudirman Jafar 1 2 1 3
17 Yasinta Biba 2 2 2 4
18 Philipus B. Panda 1 5 4 9
19 Yohanes Siga 1 5 2 7
20 Lusia Loda 1 1 1 2
21 Petrus Poma 1 2 3 5
22 Flavianus Aji 1 1 1 2
23 Mariana So'o 1 5 3 8
24 Martinus Dolo 1 3 1 4
25 Primus Baghi 1 3 3 6
26 Lukas Siga 1 2 1 3
27 Antonius Dega 2 5 1 6
28 Yoseph Suri 2 3 5 8
29 Nikolaus Guru 1 3 3 6
30 Ferdinandus Kaju 1 4 1 5
31 Servasius M.Teku 2 5 5 10
32 Elisabeth Nura 2 2 6 8
33 Yohanes B.Raga 1 1 2 3
34 Yohanes Gawe 1 2 2 4
 FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK DAN BTI
BULAN:
DESA/KELURAHAN/RT/RW:
KECAMATAN:
JUMLAH JIWA Pemeriksaan Jentik Pada Tiap Jenis TPA Pemeriksaan Jentik Pada Setiap TPA

JUMLAH KK
Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Total TPA
Jumlah TPA Jumlah TPA Jumlah
No dalam dan
Nama KK TOTAL Dalam Rumah dlm rumah Luar Rumah luar rumah abate/BTI KETERANGAN
Rumah L P luar rumah
Bak mandi Bak WC Bak.pen.air Bak minum Drum air Bak.pen.air Saluran air Kubangan Lain-lain per rumah
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk
1 Delfinus Jago 1 2 3 5
2 Aleks Lako 1 1 2 3
3 Mateus Mite 2 5 2 7
4 Kanisius Pio 2 4 3 7
5 Yohanes D . B Tule 1 1 2 3
6 Krisantus Jata 1 4 2 6
7 Klemens Gasa 1 2 1 3
8 Heribertus Jago 1 4 2 6
9 Matias Mite 1 1 3 4
10 Paulus Meo 3 5 7 12
11 Emilianus Ria 2 6 2 8
12 Redemtus Goa 2 4 8 12
13 Emanuel Woghe 1 1 4 5
14 Stefanus Gu 1 1 2 3
15 Vinsensius Mite 1 5 1 6
16 Elias Nuwa 1 1 2 3
17 Veronika Mogi 1 2 2 4
18 Konstantinus Jata 1 3 4 7
19 Simon Sonda 2 5 4 9
20 Aloysius Raga 1 4 1 5
21 Bernadus Ndua 2 4 4 8
22 Silvester Yowe 2 4 7 11
23 Anastasia Nura 1 1 2 3
24 Kristianus Uta 1 2 2 4
25 Petrus Jawa 1 2 1 3
26 Elionora Ua 1 1 2 3
27 Dominikus Mite 1 2 3 5
28 Benediktus Yato 1 2 2 4
29 Rm. Servas 1 3 3
30 Yakobus Je 2 4 3 7
31 Wilson Kilasaduk 1 4 1 5
32 Andreas P. Sare 1 3 0 3
33 Markus Mau 1 2 2 4
34 Martinus Gale 1 3 1 4
35 Ibrahim Azis 1 1 1 2
36 Yeremias Leba 1 2 3 5
37 Florianus Gelu 1 4 2 6
38 Sergius Lape 1 2 2 4
 FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK DAN BTI
BULAN:
DESA/KELURAHAN/RT/RW:
KECAMATAN:
JUMLAH JIWA Pemeriksaan Jentik Pada Tiap Jenis TPA Pemeriksaan Jentik Pada Setiap TPA

JUMLAH KK
Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Total TPA
Jumlah TPA Jumlah TPA Jumlah
No dalam dan
Nama KK TOTAL Dalam Rumah dlm rumah Luar Rumah luar rumah abate/BTI KETERANGAN
Rumah L P luar rumah
Bak mandi Bak WC Bak.pen.air Bak minum Drum air Bak.pen.air Saluran air Kubangan Lain-lain per rumah
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk
1 Abdul K. Raga 1 5 1 6
2 Philipus Nuga 2 3 2 5
3 Surahman Mbola 1 3 1 4
4 Puah Behli Suele 1 3 1 4
5 Sumantri Sulaiman 2 2 2 4
6 Amina Sare 2 4 3 7
7 Husen Londa 1 2 1 3
8 Bambang I. Rape 2 2 2 4
9 Zainal Abidin 2 3 6 9
10 Zulkifli Ebas 1 1 4 5
11 Ana Maria Shirley 1 1 0 1
12 Suramlin Suele 1 2 4 6
13 Antonius Kota 2 3 4 7
14 Sofia Toyo 2 1 2 3
15 Haji Iwan 1 4 4 8
16 Abdulah Mite 1 1 1 2
17 Harun Ape 1 1 2 3
 FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK DAN BTI
BULAN:
DESA/KELURAHAN/RT/RW:
KECAMATAN:
JUMLAH JIWA Pemeriksaan Jentik Pada Tiap Jenis TPA Pemeriksaan Jentik Pada Setiap TPA

JUMLAH KK
Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Total TPA
Jumlah TPA Jumlah TPA Jumlah
No dalam dan
Nama KK TOTAL Dalam Rumah dlm rumah Luar Rumah luar rumah abate/BTI KETERANGAN
Rumah L P luar rumah
Bak mandi Bak WC Bak.pen.air Bak minum Drum air Bak.pen.air Saluran air Kubangan Lain-lain per rumah
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk
1 Abubekar Ky 2 5 4 9
2 Muhamad S. Bolo 1 1 4 5
3 Mustafa Kamah 1 3 1 4
4 Amir Rute 1 3 4 7
5 Muhamad Z.Arifin 1 3 3 6
6 Agnes Kade 1 2 2 4
7 Ignasius Robo 1 3 4 7
8 Jamilah Abdurahman 1 2 2 4
9 Eustachius Mere Wula 1 1 3 4
10 Abdul K. Abas 2 4 3 7
11 Aryanti Mohdar 1 2 3 5
12 Juwita Ridwan 1 2 2
13 Vinsensius Lay 1 2 3 5
14 Rinto H. Thalib 1 1 2 3
15 Muhamad A. Jago Kund 1 2 2 4
16 Fadlun Mandar 1 4 2 6
17 Hasan J. Kunda 1 2 2 4
18 Adrianus Mango 1 3 3 6
19 Kristina Londa 2 2 4 6
20 Philipus B. Reku 1 2 2 4
21 Aleksander Leki 1 3 2 5
22 Antonius Ga 1 1 3 4
23 Philipus Peli 1 5 3 8
24 Hironimus Dio 1 1 1 2
25 Modesta Owa 1 2 3 5
26 Ludgardis Menge 1 2 1 3
27 Petrus Jago 1 3 2 5
28 Ernesta Mbupu 1 1 1 2
29 Yohanes Selo 1 6 3 9
30 Kaserinus Do 1 3 2 5
31 Marselinus Gelu 1 2 3 5
32 Husen Cola Noi 1 2 2 4
33 Nurmin Wasi 1 1 2 3
 FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK DAN BTI
BULAN:
DESA/KELURAHAN/RT/RW:
KECAMATAN:
JUMLAH JIWA Pemeriksaan Jentik Pada Tiap Jenis TPA Pemeriksaan Jentik Pada Setiap TPA

JUMLAH KK
Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Total TPA
Jumlah TPA Jumlah TPA Jumlah
No dalam dan
Nama KK TOTAL Dalam Rumah dlm rumah Luar Rumah luar rumah abate/BTI KETERANGAN
Rumah L P luar rumah
Bak mandi Bak WC Bak.pen.air Bak minum Drum air Bak.pen.air Saluran air Kubangan Lain-lain per rumah
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk
1 Yeremias Yowe 1 3 3 6
2 Patrisius Pili 1 2 3 5
3 Bartolomeus Bhoko 1 1 2 3
4 Hermenegildus Roga 1 2 3 5
5 Jamaludin Bhoko 2 3 4 7
6 Laurensius Pori 1 2 5 7
7 Simplisius Beme 1 2 5 7
8 Bernadus Mola 1 3 1 4
9 Yoseph Kota 2 5 2 7
10 Adrianus Jea 1 3 2 5
11 Kristoforus Jawa 1 1 2 3
12 Nobertus Meo 1 1 1 2
13 Herman Yoseph Mosa 1 1 2 3
14 Mursalim Ebbas 1 5 1 6
15 Patrisius Meo 1 1 2 3
16 Donatus Jawa 1 3 2 5
17 Syrilus M.Dewa 1 2 1 3
18 Petrus Meze 1 2 2 4
19 Safrudin Babo 1 3 1 4
20 Arifin M.Nur 1 1 2 3
21 Abuhuraira Kota 1 1 1 2
22 Muhamad Said 2 2 3 5
23 Nikolaus Guru 1 1 2 3
24 Wilibrodus Riwu 1 2 2 4
25 Sadikin M.Sutejo 1 2 4 6
26 Salvinus Kumi 1 2 2 4
27 Antonius Seke 1 4 2 6
28 Emilianus Meme 1 2 4 6
29 Yanuarius Jawa 1 3 2 5
30 Benediktus Kapa 1 1 3 4
31 Kaserinus Seke 1 3 4 7
32 Serilus Jawa 1 1 2 3
33 Yohanes B.Laga Muku 1 1 3 4
34 Adrianus Watu 1 3 1 4
35 Hasnah Nage 1 - 2 2
36 Goderfridus Dewa 1 1 2 3