FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK DAN BTI

BULAN:
DESA/KELURAHAN/RT/RW:
KECAMATAN:

Pemeriksaan Jentik Pada Tiap Jenis TPA Pemeriksaan Jentik Pada Setiap TPA
Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik Jumlah Ada= ada jentik / Tdk= tidak ada jentik
No Jumla TPA dlm
Rum Nama KK h Dalam Rumah rumah Luar Rumah
ah Jiwa
Bak mandi Bak WC Bak.pen.air Bak minum Drum air Bak.pen.air Saluran air Kubangan Lain-lain
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada
catatan: lain-lain (sumur, tpt minum unggas, perangkap semut) ABJ: JLH RMH TDK ADA JENTIK/RUMH YNG DKUNJUNGI X 100%
 p TPA
a jentik Jumlah Total TPA Jumlah
TPA luar dalam dan abate/BT
rumah luar rumah I per
Lain-lain rumah
tdk ada tdk ada tdk