Provinsi :
Kabupaten :
Kelurahan : _____________________
RT/RW : _____________________
No. Nama KK/Sekolah/TTU/TTI Drum Bak Mandi Tempayan Lain-lain Drum Bak Mandi Tempayan Lain-lain Alamiah Jlh Cont. Jlh Cont.
Jlh Cont. Jlh Cont.
Dgn Dgn Dgn Dgn Dgn Dgn Dgn dgn dgn
Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Air Dgn Jentik dgn air Jentik
dgn air
Jentik
Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Aedes Aegypti
Aedes Albopictus
Lain-lain
Keterangan:
Setiap Kelurahan/Desa menggunakan satu lembar atau lebih
nama TPA (drum, bak, tempayan) dapat diganti dengan nama TPA yang umum dijumpai diwilayah survei
Rumah dengan Pupa diberi tanda (*)
Survei Vektor DBD 2021
Desa :
Tgl/Bulan/Tahun :
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Jentik
No. Nama KK Patekie/Tanda Tanda
Nama Uji RDT RDT
Umur Demam *) Pendarahan Renjatan/ + -
Tersangka/Penderita Tourniquet IgM/IgG NS1
Lain Syok
……………………………………………………………
Diketahui oleh: Petugas Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi
Kepala Puskesmas ................................. Puskesmas .................................
Kecamatan ................................. Kecamatan .................................
__________________________________ __________________________________
NIP. NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
Email: dtp.ciranjang@gmail.com
........................., .................................
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Formulir PE Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD Kabupaten Humbang Hasundutan
di -
Doloksanggul
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan, bahwa berdasarkan Penyelidikan Epidemiologi DBD yang
dilaksanakan pada tanggal ........................... di lokasi tersangka/penderita dan rumah/bangunan
disekitar tempat tinggal tersangka/penderita DBD, maka dengan ini kami laporkan Hasil
Penyelidikan Epidemiologi tersebut sebagai berikut:
Nama Tersangka/Penderita
No. Umur JK Nama KK Alamat
DBD
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon agar Bapak/Ibu dapat memberikan saran dan bantuan
untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.
___________________________
NIP.
................
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
Email: dtp.ciranjang@gmail.com
........................., .................................
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan, bahwa berdasarkan Penyelidikan Epidemiologi DBD yang kami
laksanakan pada tanggal ........................... di lokasi tersangka/penderita dan rumah/bangunan
disekitar tempat tinggal tersangka/penderita DBD, maka dengan ini kami laporkan Hasil
Penyelidikan Epidemiologi tersebut sebagai berikut:
Nama Tersangka/Penderita
No. Umur JK Nama KK Alamat
DBD
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kepada Bapak/Ibu agar menyampaikan kepada warga
masyarakat setempat untuk dapat berperan serta dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan
tersebut.
___________________________
NIP.
................
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
Email: dtp.ciranjang@gmail.com
........................., .................................
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan rencana kegiatan penanggulangan DBD diwilayah Dusun ......................
Kelurahan/Desa ...................... Kecamatan ...................... yang dilaksanakan pada:
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kepada Bapak/Ibu agar menyampaikan kepada warga
masyarakat setempat untuk dapat berperan serta dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan
tersebut.
___________________________
NIP.
Tembusan Kepada Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Humbang Hasundutan;
2. Camat .....................................
3. Pertinggal.
................